前言：糖尿病，是指以高血糖为特征的一种慢性代谢疾病，以2型糖尿病最为多见^[1]。2型糖尿病具有发病隐匿的特点，部分患者在早期不会出现明显症状，随病情发展，患者血糖水平逐渐升高，进而会出现“三多一少”的典型表现，如不加以干预，患者血糖长期无法得到有效控制，则会引起多系统损害，甚至危及生命^[2]。因2型糖尿病无法被治愈，需终身使用药物控制疾病发展，如何长期稳定患者血糖水平，避免并发症的发生和发展，为临床护理重点。随互联网技术的发展，互联网＋模式下的随访护理被广泛应用于慢性病患者的护理中，其可通过多形式宣教、在线沟通等多种方式，提高患者遵医行为，以实现患者血糖水平长期达标的目的^[3]。为此，本文选120例2型糖尿病患者为研究对象，观察互联网＋模式下的随访护理效果。

1资料与方法

1.1一般资料

选120例2型糖尿病患者为研究对象，均于2024年1~12月至我院就诊，采用随机数字表法将其分为2组，资料详见表1，对比相近（P>0.05）。

表1 对比两组患者的基本资料（%）（±s）

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①符合指南^[4]诊断标准；②具备一定认知理解能力，可有效沟通；③可随访；④课题知情，签署同意文书。

排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并糖尿病急性并发症；③合并重要脏器异常（心、肝、肾等）；④无智能手机；⑤无网络条件；⑥转院、缺少随访资料等。

1.3方法

1.3.1对照组实施常规随访护理

出院前，发放健康手册，给予患者出院指导，讲解居家注意事项。确认患者的联系方式和联系地址，出院后，每周进行1次电话随访，询问患者血糖监测情况，明确患者遵医用药、饮食、运动等情况，纠正其错误行为，解答患者及家属疑问，帮助患者养成良好的生活习惯。

1.3.2观察组实施互联网＋模式下的随访护理

（1）科普视频随访指导

出院前，指导患者关注医院微信公众号、慢性病短视频号，引导患者在公众号中、视频号中搜索关于2型糖尿病的科普视频，让其能够随时随地学习2型糖尿病的相关知识。

（2）建立微信群

出院前，请患者加入我院2型糖尿病患者微信群，鼓励患者在微信群中相互探讨2型糖尿病的防治知识，分享2型糖尿病的防治经验。微信群中，每周6，早8:00~9:00，以文字、图片、视频等多种形式推送2型糖尿病的相关科普内容，组织患者共同学习。

（3）个性化推送

经大数据分析，结合患者搜索频率及观看情况，向患者推送其感兴趣的视频，提高患者的学习兴趣。

（4）在线沟通

①微信：查看并收集患者微信群中提出的问题，针对出现频率较高的问题，集中在微信群中答疑，或邀请科室医生进行专业解答。针对出现频率较低或相对隐私的问题，则采用微信一对一的方式解答。②公众号、短视频平台：每周固定1-2天翻阅公众号留言区、短视频评论区，筛选“饮食控糖误区”“运动后血糖波动原因”等代表性问题，整理成图文或短视频形式的“答疑专栏”并置顶，方便患者随时查阅；每日查看平台私信，针对患者提出的居家随访护理需求（如“血糖仪操作故障”“居家急救流程咨询”），通过在线文字 / 语音即时沟通，对需进一步直观指导的问题，推送相关科普视频（如“血糖仪校准步骤演示”“低血糖应急处理实操”），实现“问题反馈-即时解答-知识补充”的闭环响应。③智能问答辅助：在医院微信公众号菜单栏增设“智能问答机器人”模块，预设2型糖尿病常见问题（如“血糖达标标准”“药物服用禁忌”“日常饮食换算”等）的标准化答案，患者可通过关键词检索快速获取基础信息；对机器人无法解答的复杂问题，自动跳转至“人工客服对接通道”，由医护人员在30分钟内响应，既提升基础问题解答效率，又为医护人员节省时间聚焦复杂需求处理。

（5）应急服务

微信群中，设立24h人工咨询服务，可随时为患者答疑解惑，并在微信群名称中添加应急电话号码，当患者出现紧急情况时，可拨打应急电话号码，以便在第一时间可以得到专业指导。

两组患者均于出院后随访3个月，叮嘱患者到院复查，进行随访效果评价。

1.4观察指标

1.4.1对比两组患者的遵医行为

评估工具：我院自拟《遵医行为调查量表》。

评估标准：量表包含5项内容，每项0~3分，分数越高，代表相应遵医行为越高。

1.4.2对比两组患者的血糖达标率

检测工具：血糖分析仪、糖化血红蛋白分析仪。

检测指标：空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbAlc）

达标标准：FBG：<7.5mmol/L、2hPG：<11.1mmol/L、HbAlc：7.0~8.0%。

1.5统计学

统计学分析处理所应用计算机软件：SPSS27.0，将患者资料和数据导入到excal表格中，对于计数资料用（%）表示，c²检验；应用（±s）表示符合正态分布的计量资料，组内及组间数据对比均予以t检验，P<0.05，代表数据对比有差异性。

2结果

2.1两组患者遵医行为的比较

遵医行为评分，观察组高于对照组（P<0.05），如表2。

表2 对比两组患者的遵医行为(±s，分)

2.2两组患者血糖达标率的比较

FBG、2hPG、HbAlc达标率，观察组高于对照组（P<0.05），如表3。

表3 对比两组患者的血糖达标率（%）

3讨论

3.1互联网＋随访模式对2型糖尿病患者遵医行为的提升机制

本研究中，观察组遵医行为各因子得分均显著高于对照组(P<0.05)，依医行为得分最高依次为遵医服药(2.83±0.14vs2.01±0.43)、及时复查(2.59±0.17vs2.03±0.31)，说明互联网＋可以解决随访工作难点，提高患者重视程度。临床上患者随访主要是以电话随访形式，无信息交流，单向性，信息沟通不足。互联网＋基于“多源信息输入＋患者互动＋讨论群讨论”的三维模式，对2型DM患者遵医行为长期管理提供更好的随访服务。

在信息获取层面，公众号、微视频号等科普宣教信息不受时空局限，患者可随时随地获取有关糖、饮食、运动等信息，特别是短视频观阅方式使得干涩的医学知识更直观、具体，更易被不同文化程度的患者所接受（观察组初中及以下患者比例六成，遵医行为显著提升）。根据行为心理学理论，主动“获取”比被动“灌输”（如发放科普手册）更能提高患者对疾病管理的自主性，进而提升其行为意愿。而以大数据分析为支撑的患者个体精准推送，能让其看到想看的（青年患者想看运动减脂，老年患者想看药品服用注意事项），让宣教从“千人一面”到“千人千页”，解决了传统随访宣教与患者需求不匹配的痛点。

3.2互联网＋随访模式对患者血糖控制的改善逻辑及临床意义

以血糖控制为例，观察组FBG、餐后2h血糖(2hPG)、HbAlc达标率为38.33%、28.33%、21.67%，均显著高于对照组21.67%、13.33%、8.33%(P<0.05)，表明‘遵医行为提高’是‘血糖达标’的先决条件，也提示着，互联网＋随访模式值得临床应用。2型糖尿病控制需要‘规范用药＋合理饮食＋运动控制＋密切监测’，互联网＋对血糖控制的遵医体现在各个环节。

从用药依从度角度分析，观察组遵医服药评分显著升高，用药依从性更好。提示，观察组遵医嘱按时、按量用药，杜绝漏用药、错用药、擅自增减药量情况——平稳控制血糖的前提。从临床角度分析，2型糖尿病用药依从度每提高10%，血糖达标率可提高8%-12%，本研究观察组FBG达标率提高16.66百分点，与用药依从度的提高相一致。从饮食运动依从度角度分析，观察组合理饮食（2.52±0.31vs1.75±0.66），合理运动（2.36±0.38vs1.47±0.73）评分提高直接削弱了因高糖、高脂食物摄入、久坐等生活行为改变对血糖控制能力的影响。尤其是短视频推送“如何控糖”“居家运动”等内容让患者对执行饮食及运动计划门槛更低，健康饮食、运动成为生活习惯，从“理论要求”转变为“行动要求”。

HbAlc代表过去2-3个月的平均血糖水平，HbAlc达标率提高更有意义（观察组21.67%vs对照组8.33%），因为互联网＋模式不仅让患者短期血糖达标，更重要的是让患者血糖长期达标。在常规随访中患者因缺乏提醒和反馈，未能定期监测，出现血糖不达标的情况得不到纠正和调整；而互联网＋模式通过群信息、公众号信息等方式提醒患者，使患者定期主动监测（按时监测评分提高0.56分），而医生根据患者血糖水平的变化及时调整治疗方案，形成“监测、反馈、调整”的闭环，避免了常规随访中仅“指导一步、无反馈”的弊端，有利于患者血糖长期达标。

结论

本研究通过对120例2型糖尿病患者实施互联网＋模式的随访护理，得出以下结论:第一，互联网＋随访模式可有效改善患者遵医行为，观察组遵医服药、合理饮食、适当运动、生活规律、按时复查评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示互联网＋模式的信息推送、讨论和社群互动多途径，弥补了信息渠道单一化、被动化的弊端，提高了患者自我参与度，促进了遵医行为的提高。第二，互联网＋随访模式可有效提高患者血糖控制率，观察组FBG、2hPG、HbAlc达标率分别为38.33%、28.33%，21.67%，优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);提示“遵医行为的提高”转化为患者“血糖控制率的提高”，糖化血红蛋白的达标率是对患者长期维持血糖稳定效果的有效保障。其三，互联网＋随访模式在临床推广应用价值较高，对于提升护理质量、线上群管提升患者随访效率、缓解医疗资源紧张等方面，具有积极意义，尤其是适用于2型糖尿病这种疾病管理需要长期性持续性的疾病

参考文献

[1]张遥.社区护士微信随访在2型糖尿病患者自我管理能力中的应用效果评价[J].上海医药,2024,45(8):55-58.

[2]钱丽花,程洁,江长缨,张怡.基于Framingham评分的分层随访对中年2型糖尿病患者的管理效果研究[J].上海护理,2025,25(4):50-54.

[3]蒙连新,蒙冬日,李爽旗,等.基于“互联网+护理服务”糖尿病延续护理服务模式的构建[J].中国医药科学,2025,15(3):141-144,176.

[4]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.2型糖尿病基层诊疗指南(实践版·2019)[J]. 中华全科医师杂志,2019,18(9):810-818.

[5]于彬,肖慧宇,杨莎.“互联网+”慢性病管理模式用于2型糖尿病患者的临床效果[J].中国社区医师,2023,39(19):117-119,122.

[6]施静,陶玉燕,施海丹,等.基于“互联网+”的医疗健康管理模式在老年糖尿病患者管理中的应用效果[J].糖尿病新世界,2024,27(19):5-8.

基金项目：秦皇岛市重点研发计划科技支撑项目，项目名称：互联网+模式下2型糖尿病患者随访效果观察，项目编号：202501A142。

作者简介：张薇（1980--），女，满族，河北秦皇岛市人，本科学历，副主任护，从事工作为护理。