血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans,TAO）,又称Buerger’s病或von Winiwarter-Buerger综合征，是一种病因不明的以中、小动脉和静脉节段性炎症为特征的非动脉粥样硬化性血管疾病，好发于青壮年男性吸烟者，近年来由于女性吸烟人数的不断增加女性的患病率也逐渐上升^[1-2]。其主要临床表现为肢体缺血、间歇性跛行、静息痛及顽固性溃疡，晚期可导致肢体坏疽甚至截肢。现代医学以戒烟、药物治疗及手术为主，但患者复发率和截肢率仍较高，有研究显示TAO的截肢率5年为25%，10年为38%，20年为46%^[3]。郑则敏教授对于本病有着自己独到的学术见解和临床经验，中医药特色鲜明，临床疗效显著，降低了TAO的复发率和截肢率，提高患者生活质量。

郑则敏教授是福建省名老中医，作为福建省人民医院中医外科奠基人，六代中医世家传人，深耕脉管病领域五十余载，领衔国家级重点专科建设，创制“脉管Ⅱ号胶囊”、“皮肌灵软膏”等专科制剂。郑教授在总结前人经验的基础上，辨证治疗所见疾病，不断创新，形成了自己独特的诊疗理论思路。现将郑则敏教授治疗血栓闭塞性脉管炎诊疗经验总结如下。

1血栓闭塞性脉管炎的中医理论认识

中医根据其间歇性跛行、静息痛、肢端发凉、麻木、苍白、紫绀、甚至溃烂、坏疽等临床表现，将其归属于“脱疽”（又称“脱骨疽”）的范畴。本病记载最早见于《黄帝内经·灵枢·痈疽篇》：“发于足趾，名脱痈。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”其准确记载了此类疾病预后极差（死不治）和截肢（“急斩之”）的治疗方法^[4]。到了明清时期，为中医外科发展的鼎盛时期，对脱疽的认识最为系统和全面，陈实功的《外科正宗》被称为里程碑式的著作，明确提出了内、外双重病因：“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平昔厚味膏粱，熏蒸脏腑；丹石补药，消烁肾水；房劳过度，气竭精伤……此毒积于骨髓者，终为疽毒黑暗。”确立了辨证论治的框架，提出初起宜“大补气血，泻火解毒”，内服解毒济生汤。王洪绪创立了以“阴阳辨证”为核心的外科体系。将脱疽视为阴疽寒凝的典型代表，创立了名方“阳和汤”，主张用温通气血、散寒解凝的治法，为脱疽的“寒湿证”提供了全新的治疗思路，与《外科正宗》的清热法互为补充，完善了辨证体系。中医对“脱疽”的认识源远流长，形成了一套完整而丰富的理论实践体系，至今仍指导临床治疗。

2郑则敏教授对血栓闭塞性脉管炎的内治经验

中医普遍认为TAO的本质是本虚标实之证。其病因病机为感受寒邪、热毒、烟毒或脾肾阳气不足、气血亏虚、情志不畅、饮食失常等，导致脉络闭塞，气血瘀滞，肢节失于濡养，从而出现肢体疼痛、麻木、活动不利等一系列症状^[5-6]。郑则敏教授通过长期临床观察，结合中医理论，认为本病多因寒凉潮湿侵袭，邪毒蕴结；饮食不节，脾胃失调，火毒内生；房劳过度，肾阴亏损，相火旺盛。福建地处东南沿海，气候炎热且湿润多雨，居民饮食偏嗜肥甘厚味，这些气候环境和生活习俗使湿热之邪致病在福建地区尤为常见，当地患者多呈现湿热壅盛的体质特点。与北方常见的寒凝血瘀证不同，福建TAO患者多见患肢红肿灼痛、溃烂分泌物粘稠、舌红苔黄腻等热象。基于此，郑教授突破传统“温阳散寒”的治则，提出“南方多热毒，治宜凉血利湿”的地域化诊疗思路^[7]。

3郑则敏教授对血栓闭塞性脉管炎的分期辨证体系

郑则敏教授根据临床各种症候表现，将血栓闭塞性脉管炎分为3期进行动态辨证，并分为5种证型^[8]。

3.1一期（局部缺血期）

此期血管痉挛、管壁增厚，但侧枝循环尚可代偿。对应中医“阳气不达四末，寒湿阻滞经络”的功能性失调阶段。郑则敏教授治疗关键在于“温”和“通”。

脉络寒凝型：患者恶寒怕冷、患肢冰凉、麻木酸胀，或疼痛、皮色苍白、苍黄或紫绀，间歇性跛行，足背、胫后动脉微弱或触及不到；面色苍白或萎黄，舌淡或淡紫，脉沉细或迟，亦有少数病例，面、舌、脉诊无明显变化。此型因寒邪侵袭，瘀滞经脉。阴气有余、卫气不足、络阻不畅所致。治宜温经通络、活血祛瘀、佐以止痛。方取阳和汤加味。

3.2二期（营养障碍期）

此期血管闭塞加重，侧支循环不足以代偿，肢体处于持续缺血状态。与中医“瘀血内停。脉络闭塞”的器质性病变阶段相对应。郑则敏教授治疗关键在于“破”和“清”。

3.2.1脉络血瘀型：患肢发凉、麻木、酸胀加重，持续性疼痛，夜间加重，间歇性跛行严重，皮肤呈紫绀色或紫褐色瘀斑，无炎症性轻度浮肿，趾（指）甲增厚，变形生长缓慢，汗毛稀少或肌肉菱缩，中小动脉搏动消失。舌薄白脉沉细，沉紫。此型由脉络寒凝之证，迁延转化而来，寒主收引易伤阳气，凝涩血脉，日久或瘀，瘀血重。治宜：行血活血，化瘀止痛。方取桃红四物汤合血府逐瘀汤加减。

3.2.2脉络湿热型：患肢酸胀，麻木，间歇性跛行，足部及小腿出现皮下结节或条状，局部红肿灼热疼痛，此处未愈它处又发，压痛明显，遇热痛甚、遇冷痛减，夜间痛剧，足背动脉搏动减弱或消失：口苦而干，食欲减，小便黄浊，舌质红苔黄，脉沉涩、细涩或弦数。该型多合并游走性浅表性血栓性静脉炎。由瘀阻夹湿，脉络失调，浊邪不泄所致。治宜健脾清血、利湿凉血。方取防己饮清血解毒汤、扶脾清血汤加减。

3.3三期（坏死或坏疽期）

此期血管完全闭塞，侧支循环衰竭，导致组织坏死。对应中医“热盛肉腐”或“气血亏虚，肌肤失养”的终末阶段。

3.3.1脉络热毒型：患肢溃疡、继而感染、红肿热痛，溃出脓液，多为腥臭味，喜凉怕热，趾（指）足、手紫暗或色黑，腐肉不解，痛如火灼，夜间痛甚，抱膝而坐，不能平卧；严重者腐烂蔓延，趾（指）相传，波及足背肢节，坏死自行脱落，久不收口；精神抑郁或烦燥，面色晦暗，有全身毒血症反应（高热、心悸等），口渴喜欲，大便燥结，小便短赤，舌红绛苔黄腻，脉弦、细数。此型血瘀化热、阴气不足、阳邪有余、营气不畅、偶受外伤、破溃染毒、伤口难愈。治宜：养阴生津、清热通络止痛。方取四妙勇安汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤化裁、透脓散进行加减。

3.3.2气血两虚型：患肢冰冷、肌肉萎缩、皮肤干燥、间断性隐痛，趾（指）及足部伤口经久不愈，脓少而稀：久病虚弱、面色苍白、形容憔悴、精神疲倦、头晕、气短无力、舌质淡、苔薄白、脉沉细无力。治宜双补气血、通络活血、和营止痛。方取八珍汤合顾步复脉汤加減。

4郑则敏教授治疗血栓闭塞性脉管炎特色外治法

郑则敏教授注重内外合治，重视外治，认为外治作用更直接，用之得当，往往事半功倍，根据“外治之理，即内治之理。外治之药，亦即内治之药。所异者法耳。”的思想，总结出临床常用的外治方法有：（1）熏洗法：艾叶、乳香、没药、干姜、桃仁、红花、赤芍、桂枝煎后熏洗患肢，每日2次，一般在冬天使用，多适用于寒型而无溃者。（2）黄藓溶液：由黄连、苦参、黄柏、大黄、明矾、冰片等组成，外用无菌纱布湿敷，以达清热解毒，燥湿敛疮之效，适用于湿热毒盛型溃疡疮面。（3）皮肌灵软膏：由黄芪、丹参、赤芍、生地、黄连、黄柏、黄芩、大黄、紫草、甘草等组成，基地麻油、蜂蜡，外摊于纱布上贴患处，或暴露疗法，每1~2日换药1次，具有消炎定痛，润肌防腐，祛瘀生肌，保护肉芽创面的作用。（4）复方黄连膏（验方）：黄连30g、黄柏60g、当归60g、紫草片90g、生地60g、黄蜡180g、麻油1000ml或加凡士林120g制成软膏，融化后倒入纱布高压消毒备用，具有润肌防腐，消炎生肌的功效。

5临床验案举例

朱某，男，35岁，2019年6月3日初诊。有多年吸烟史，否认冠心病、高血压及糖尿病史。主诉：左下肢疼痛2年，左足第4趾破溃20天余。2年前患者出现左下肢疼痛，足趾端冰冷，间歇性跛行，休息后可缓解，能行走800米余，未予诊治。20天余前患者左足第4趾出现破溃、流脓，左足疼痛加剧。就诊时患者左下肢疼痛，间歇性跛行，左足第4趾见一破溃，大小约1cm×1cm，可见少许脓性分泌物渗出，左足略红肿，皮色暗红，肤温冰凉。双足毛发稀疏，趾腹弹性差，双胫后、足背动脉未触及搏动。口干，纳可寐差，小便调，大便色黄质软成形。舌红苔黄腻边有齿痕，脉滑数。辅助检查：左下肢血管彩超示：左侧胫前及胫后动脉中下段及远动脉显示不清，闭塞？请结合临床。西医诊断：血栓闭塞性脉管炎。中医诊断：脱疽。治法：活血化瘀，健脾利湿。方予山茱萸12g、黄芪12g、桃仁9g、红花5g、丹参9g、当归6g、白芍12g、莪术10g、金银花9g、连翘15g、茯苓30g、藿香6g、茵陈10g、川牛膝10g、甘草5g。3剂，水煎服，每日1剂，水煎400ml分早晚两次餐后温服。嘱其清淡饮食，戒烟。外治予“蚕食法”清创换药，乳酸依沙吖啶溶液湿纱填塞，每日一次。二诊：2019年6月6日，患者诉服药后左下肢疼痛症状缓解，足趾肤温较前升高，效不更方，14剂，水煎服，每日1剂，水煎400ml分早晚两次餐后温服。同时应用脉管胶囊，2粒/次，一日3次。疮面较前干净，脓性分泌物减少，继续予“蚕食法”清创换药及乳酸依沙吖啶溶液湿纱填塞外敷，每日一次。三诊：2019年6月20日，患者诉左下肢仍有疼痛，口干症状缓解，口苦，舌红苔黄腻边有齿痕，脉弦数，拟前方去山茱萸，加赤小豆20g，予再服14剂，煎服法同前。继续服用脉管胶囊，服法同前。疮面干净，予湿润烧伤膏外敷，每日换药。四诊：2019年7月4日，患者诉左下肢轻微疼痛，左足皮温尚可，间歇性跛行跛距增加，口苦症状缓解，舌红苔黄，脉弦数，拟前方去藿香，加稻香陈6g，予再服14剂，煎服法同前。继续服用脉管胶囊，服法同前。疮面继续予湿润烧伤膏外敷，每日换药。经治2月后，疼痛缓解，疮面愈合，可触及左足背动脉微弱搏动，足部皮温尚可，能自行步履。嘱继续服2个月汤药，患者病情稳定，未再复发，照常工作。

按：此患者嗜食肥甘厚腻之品，脾胃虚弱，湿热内生，结合闽地多湿多热，湿热之邪难以排出，故湿与热循经下注，故可见足部红肿，破溃处流脓；加之长期嗜烟，烟毒凝于脉络，气血凝滞，经络阻塞，肢末失于濡养，不通则痛，故出现疼痛，肤温降低，毛发稀疏，趾腹弹性差等缺血及营养障碍表现。经云“正气存内，邪不可干”，故治疗常祛邪与扶正并用，祛邪可用清热、利湿、凉血、活血、化瘀、通络等，扶正有健脾、益肾、补血、补气等。常用金银花、连翘等清热解毒，桃仁、红花、丹参、当归、莪术等活血破瘀，藿香、茵陈、赤小豆利水渗湿，茯苓、黄芪、稻香陈等健脾益气，寓“治湿先治脾”之理，白芍养血柔肝，山茱萸补益肝肾，川牛膝又能引药下行。脉管胶囊系以蜈蚣、全蝎、水蛭等虫类药为主要药物组成，以增搜剔通络之功。外治始终配合“蚕食法”清创，疮面初期以乳酸依沙吖啶溶液湿纱以清热解毒、抑菌抗炎，后期予湿润烧伤膏生肌敛疮，与内服汤药相辅相成，共奏内外同治之效。

6心得体会

由于TAO的病因、发病机制仍未研究清楚，现代医学虽然治疗手段丰富，但多局限于对症治疗，难以对本病进行根治性治疗，复发率和截肢率仍较高^[9]。由于中医具有天人合一、整体观念、辨证论治的思想，提出个体化诊疗方案，可起到较好的临床疗效。郑则敏教授治疗血栓闭塞性脉管炎的经验，是传统中医理论与闽南地域医学相结合的典范，形成理、法、方、药完备的诊疗体系。其注重身心同治的整体观念和富有地域特色的诊疗思路，为中医外科治疗周围血管疾病提供了宝贵经验，值得进一步传承推广与循证研究。其丰富的学术思想和诊疗经验仍值得我们继续发扬与继承。

参考文献

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[8]郑则敏.《郑则敏学术经验集》.第一版.北京：中国中医药出版社.2012

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