重型颅脑损伤（sTBI）是神经外科棘手急症，发生率占颅脑损伤的10%—20%，却占其相关死亡病例的70%以上，多由交通事故、高处坠落等高能量暴力引发。除脑挫伤、颅内血肿等原发性损伤外，后续的继发性损伤如高颅压-脑缺血恶性循环、炎症因子释放、神经细胞凋亡是决定患者病情的关键^[1]。标准大骨瓣减压术是治疗sTBI的核心术式，相比传统术式，其骨窗覆盖额颞顶区域约12cm×15cm，能更充分暴露易受损部位，便于清除血肿与坏死脑组织，缓解脑肿胀、恢复脑灌注，但该术式的最佳实施时机存在争议。争议焦点集中于早期手术：部分学者认为受伤后短时间内手术可尽早打破病理循环，减少继发损伤^[2]；另有研究指出，早期患者病情不稳定、可能存在未评估的合并伤，手术会增加麻醉、出血风险，且早期时间界定为3h、6h或12h，无统一标准，导致临床依赖医师经验，缺乏标准化方案。基于此，本研究通过回顾性分析接受该术式的sTBI患者临床资料，对比不同手术时机下患者的神经功能恢复、颅内压控制、并发症及预后。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2020年1月—2023年12月本院行标准大骨瓣减压术的50例sTBI患者，按受伤至手术时间分两组（各25例）。

早期组（≤6h）：男15例、女10例；年龄22—65岁，平均（41.3±8.5）岁；致伤原因：交通事故14例、高处坠落7例、重物砸伤4例；术前GCS评分3—8分，平均（5.2±1.1）分。

延迟组（＞6h）：男16例、女9例；年龄20—67岁，平均（42.1±9.2）岁；致伤原因：交通事故13例、高处坠落8例、重物砸伤4例；术前GCS评分3—8分，平均（5.0±1.2）分。

纳入标准：①符合sTBI诊断，术前GCS3—8分；②头颅CT示颅内血肿、脑挫伤伴脑肿胀，符合手术指征；③受伤至入院≤12h；④患者及家属知情同意。

排除标准：①合并心肝肾等脏器衰竭；②合并其他严重创伤；③凝血功能障碍；④既往颅内肿瘤、脑血管病史；⑤术后随访不足1个月。

两组在性别、年龄、致伤原因及术前GCS评分等基线特征上的差异未达统计学显著水平（P＞0.05），研究对象的均衡性良好，可满足后续分析对组间可比性的要求。

1.2方法

两组均行标准大骨瓣减压术：

麻醉：全身麻醉，维持生命体征稳定，避免血压波动影响脑灌注压。

手术操作：额颞顶弧形切口（始于颧弓根，经耳前至顶骨结节，转至额部发际内），形成12cm×15cm骨窗；铣刀去除游离骨瓣，骨窗下缘近颅底，暴露额极、颞极及颅前窝、颅中窝底部；剪开硬脑膜，清除血肿及坏死脑组织，脑肿胀明显时行硬脑膜扩大修补术，逐层缝合。

术后常规治疗：①脱水降颅压（甘露醇+呋塞米，据颅内压调整剂量）；②预防感染（抗生素3—5d，感染时据药敏调整）；③营养神经（神经节苷脂、胞磷胆碱）；④对症支持（维持水电平衡、防治应激性溃疡用质子泵抑制剂、营养支持优先肠内）；⑤康复训练（生命体征稳定后尽早开展肢体、语言训练）。

1.3观察指标

神经功能评分：术前、术后7d、1个月用GCS评估（含睁眼、语言、运动反应三维度，总分3—15分，分数高提示意识及神经功能恢复好）。

颅内压水平：术后24h持续监测，每小时记录，算24h平均值（正常0.7—2.0kPa，超2.0kPa为升高）。

并发症：记录术后1个月内肺部感染（发热、咳嗽咳痰，CT示炎症、痰培养阳性）、颅内感染（高热、头痛、脑膜刺激征阳性，脑脊液白细胞升高、糖降低）、应激性溃疡（呕血黑便，胃镜示黏膜糜烂/溃疡）、癫痫发作（癫痫症状+脑电图异常放电），算总发生率。

预后：术后1个月用GOS评估（Ⅰ级死亡、Ⅱ级植物生存、Ⅲ级重度残疾、Ⅳ级中度残疾、Ⅴ级恢复良好），Ⅳ+Ⅴ级为预后良好，算良好率。

1.4统计学分析

数据处理方面，采用SPSS26.0软件进行相关分析。在数据呈现上，计量资料多以“均数±标准差（x±s）”形式展示，组间差异评估选用独立样本t检验；计数资料则常用“例数（百分比）[n（%）]”呈现，组间比较适宜采用χ²检验。通常将P＜0.05作为判断差异具有统计学意义的参考阈值。

2结果

2.1两组患者手术前后GCS评分比较

术前两组患者GCS评分无显著差异；术后7d及1个月，早期组评分均显著高于延迟组（P<0.05）。具体结果见表1。

表1手术前后GCS评分比较（x±s，分）

2.2两组患者术后24h颅内压比较

术后24h，早期组平均颅内压低于延迟组（P<0.05）。具体结果见表2。

表2两组患者术后24h颅内压比较（x±s，kPa）

2.3两组患者术后并发症发生情况比较

术后1个月内，早期组并发症总发生率低于延迟组（P<0.05）。具体结果见表3。

表3两组患者术后并发症发生情况比较[n（%）]

2.4两组患者术后1个月预后情况比较

术后1个月，早期组预后良好率高于延迟组（P<0.05）。具体结果见表4。

表4两组患者术后1个月预后情况比较[n（%）]

3讨论

重型颅脑损伤（sTBI）治疗核心在于“双重干预”，一方面修复原发性损伤造成的器质性损害，另一方面阻断继发性损伤的病理进程。原发性损伤由暴力瞬间形成，损伤程度受伤时即定，临床干预空间有限^[3-4]；继发性损伤在原发性损伤基础上逐步发展，与颅内压升高、脑缺血缺氧、炎症反应、神经细胞凋亡等密切相关，且具有明确时间依赖性，损伤发生越早干预，后续病理损害越轻，患者预后越佳。因此，明确继发性损伤关键干预窗口、选择合适治疗时机，是提升sTBI治疗效果的核心逻辑。

标准大骨瓣减压术的治疗价值，本质是通过“物理性减压”打破继发性损伤的恶性循环。该术式扩大骨窗范围，既能直接清除颅内血肿这一“压迫源”，又能为肿胀脑组织提供代偿空间，避免脑组织因颅内压升高发生移位、脑疝；同时，充分减压可恢复脑灌注压，改善脑组织血流灌注，缓解缺血缺氧状态，为神经细胞提供存活所需的氧和营养物质。但该术式疗效高度依赖手术时机选择，若手术过早，患者可能因病情不稳定增加手术风险^[5]；若实施过晚，继发性损伤已形成不可逆损害，即便解除压迫，神经功能也难以恢复。

从病理生理角度分析，伤后6h是sTBI患者继发性损伤的“关键转折点”。此时间段内，颅内血肿已形成但未完全固化，手术清除难度较低，且脑组织水肿处于早期阶段，脑实质缺血缺氧未达不可逆程度，神经细胞虽有损伤但仍保留修复能力，炎症反应也处于初始激活状态，未引发广泛脑组织损害。此时实施标准大骨瓣减压术，可通过多机制发挥治疗作用^[6]：一是尽早清除血肿和坏死脑组织，直接解除对周围正常脑组织的压迫，避免脑疝发生；二是恢复脑灌注压，改善脑血流动力学，终止“缺血缺氧-脑水肿-颅内压升高”的恶性循环；三是减轻缺血缺氧对血脑屏障的破坏，减少炎症因子释放与浸润，降低脑组织炎症反应程度；四是为神经细胞创造稳定内环境，促进神经细胞修复与再生，为后续神经功能恢复奠定基础。

若手术时机延迟至伤后6h以上，继发性损伤病理进程将进入“加速期”。此时脑组织缺血缺氧时间延长，神经细胞大量凋亡，即便后续解除颅内压迫，已凋亡的神经细胞也无法再生，导致神经功能恢复困难；同时，长期缺血缺氧会破坏血脑屏障完整性，脑组织水肿程度加重，手术清除血肿后仍可能因持续水肿导致颅内压再次升高；此外，长时间昏迷会降低患者咳嗽反射、吞咽反射，增加肺部感染风险，应激性溃疡、颅内感染等并发症发生率也会随病程延长而升高，这些因素相互叠加，最终导致患者预后恶化。

本研究结果正是上述病理生理机制的临床体现。从神经功能恢复看，早期手术患者的GCS评分提升更明显，本质是早期干预保护了更多具有修复潜力的神经细胞，减少了神经功能不可逆损害；从颅内压控制看，早期手术患者术后24h颅内压更低，说明尽早减压能更有效打破“高颅压循环”，避免颅内压反复升高对脑组织的持续损害；从并发症角度看，早期手术患者并发症发生率更低，核心原因是早期干预缩短了患者昏迷时间，减轻了应激反应，降低了感染风险；从预后来看，早期手术患者预后良好率更高，是神经功能恢复、并发症减少等多重因素共同作用的结果。

需要强调的是，“伤后6h内手术”并非绝对“时间红线”，而是基于本研究样本得出的“最优参考阈值”。临床实践中，手术时机选择需结合患者个体情况综合判断：对于生命体征不稳定、合并严重凝血功能障碍或多器官功能衰竭的患者，需先通过对症治疗稳定病情，待患者能够耐受手术时再实施干预，避免盲目追求“早期手术”而增加手术死亡率；对于颅内血肿进展缓慢、病情相对稳定的患者，可在密切监测下适当延长观察时间，避免过度医疗。此外，本研究存在一定局限性，作为回顾性研究，样本选择可能存在偏倚；样本量较小，结果代表性有限；随访时间仅为1个月，无法评估手术时机对患者长期预后的影响。

未来研究方向应聚焦三方面：一是开展大样本、多中心、前瞻性随机对照研究，进一步验证“伤后6h内手术”的有效性和安全性，明确不同亚型sTBI患者的最佳手术时机差异；二是延长随访时间，评估手术时机对患者长期神经功能、生活质量的影响；三是结合影像学指标和生物标志物，构建更精准的“手术时机评估体系”，实现sTBI患者的个体化治疗。

综上，对于符合手术指征且生命体征相对稳定的sTBI患者，伤后6h内是实施标准大骨瓣减压术的最优时机。该时机选择能最大限度发挥术式的减压效果，减少继发性损伤，改善神经功能，降低并发症发生率，提升患者预后。

参考文献：

[1]李鹤松.比较标准大骨瓣减压术与常规去骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者脑氧代谢指标及预后的影响[J].黑龙江医药,2025,38(05):1140-1142.

[2]冯翠玲,田金英,王书峰.多模态脑监测系统在预测大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者预后中的应用价值[J].青岛医药卫生,2025,57(04):275-278.

[3]杨德昌.标准大骨瓣减压术+亚低温疗法治疗重型颅脑损伤的效果探讨[J].当代医药论丛,2025,23(22):35-37.

[4]李俊营,吴伟涛.大骨瓣减压术对重型颅脑损伤合并脑疝患者颅内压、神经功能缺损及预后的影响[J].黑龙江医药科学,2025,48(06):174-176.

[5]张贵城.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床效果分析[J].中国社区医师,2025,41(14):67-69.

[6]石钟阳.双侧去骨瓣减压术与传统单侧标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤患者的效果比较[J].中国民康医学,2025,37(06):139-142.