E-Coach慢病管理模式在维持性血液透析患者容量管理中的应用研究
摘要
关键词
E-Coach模式；维持性血液透析；容量管理；
正文
基金课题项目：2024年度荆门市引导性科研计划项目（2024YDKY148）
维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）是终末期肾脏病患者最主要的肾脏替代治疗方式，长期血液透析患者大多会产生各种并发症，如高血压、心力衰竭等。有研究表明，长期容量超负荷是产生这些并发症最主要的因素，是血液透析患者死亡的独立危险因素［1］。英国肾脏登记处的一项队列研究发现，约20.5％的患者是因为容量超负荷导致住院[2]。E-coach慢病管理模式将健康教练技术与互联网进行整合优化，构建了由医院到居家线上线下一体化的健康教练慢性病管理模式，将互联网、物联网技术和经循证实践证实的传统健康教练技术进行优化整合，提高慢病管理效果。本研究将探索E-coach慢性病管理模式在MHD患者容量管理中的应用效果。
1.对象与方法
1.1对象选择2024年1—7月在我院血液透析门诊接受治疗的82名患者作为研究对象，以随机数字表法分为观察组和对照组。
1.2方法
1.2.1干预方法对照组按照常规维持性血液透析患者管理要求，进行常规健康宣教及随访。研究组在常规维持性血液透析患者管理模式的基础上，实施为期6个月的以E—Coach慢病管理模式为框架的多学科团队管理。
1.2.1.1组建E-Coach慢病管理团队团队成员包括2名肾脏内科医生，1名肾脏内科护士长，4名肾脏内科护士，1名心理咨询师，1名营养师，1名工程师，所有团队成员工作经验≥6年。
1.2.1.2基于E-Coach的护理干预对照组：采用常规护理透析期间加强饮食管理，进行疾病知识相关宣教，解答患者问题，引导患者加强自身容量管理。研究组：在常规护理的基础上：（1）接触：向家属及患者讲解E-Coach慢病管理方案，在取得患者及家属知情同意后下载慢病管理软件，并教导患者如何使用软件。（2）观察：对患者进行定期线上回访，记录患者身体状况，如体重、水肿发生及严重程度、饮食情况、用药情况等。（3）强化：团队成员每两周对患者健康情况和容量管理依从性进行一次总结，对健康状况不佳、容量管理水平较差的患者进行线上甚至线下上门健康宣教。（4）澄清：一旦患者发生容量超负荷相关并发症，如高血压、心力衰竭，或其他不良反应和病情变化，立即与患者取得联系，对患者健康状况进行评估，并根据评估结果对患者进行健康指导，必要时协助患者入院检查或者治疗。（5）帮助：当患者需要帮助时，根据患者遇到的问题，由团队成员共同商议并制定解决方案，并线上线下持续跟踪患者情况，动态调整方案。（6）鼓励：每两周进行患者总结时，根据患者落实情况对患者进行夸奖、送小礼物、加强沟通、言语鼓励等，促进患者积极性。（7）教育：定期在慢病管理软件上推送相关视频、文章、图片，进行线上宣教。（8）引导：通过线上群交流或者线下集会等方式，鼓励患者互相交流相关经验及心得，将健康目标融入生活。
1.2.3评价指标
1.2.2.1容量管理行为水平实施E-Coach慢病管理方案前后应用石彬［3］等研制的《血液透析患者容量管理行为量表》判断患者的容量管理行为水平。
1.2.2.2容量负荷透析间期体重增长率（IDWG%)=透析间期体重增加值/干体重×100%。IDWG%是MHD患者容量负荷的重要观察指标。
1.2.2.3并发症记录对照组与研究组慢病管理期间并发症发生情况，包括高血压、心律失常、心力衰竭、肌肉痉挛。
2.结果
2.1研究组与对照组患者容量管理行为比较
表1两组患者干预前后容量管理行为得分比较（分，
±s）
组别 | 容量管理行为得分 | |
干预前 | 干预后 | |
研究组（n=41） | 55.2±9.3 | 80.4±11.9 |
对照组（n=41） | 54.8±9.6 | 57.4±10.4 |
t值 | 0.15 | 4.32 |
p值 | 0.882 | ﹤0.001 |
2.2研究组与对照组透析间期体重增长率（IDWG%）比较
表2 两组患者干预前后IDWG%比较（%，±s）
组别 | IDWG% | |
干预前 | 干预后 | |
研究组（n=41） | 3.6±0.7 | 2.8±0.6 |
对照组（n=41） | 3.5±0.8 | 3.4±0.9 |
t值 | 0.18 | 2.45 |
p值 | 0.857 | 0.016 |
2.3研究组与对照组并发症发生率比较
表3 两组患者干预后并发症发生情况比较[例（%）]
组别 | 高血压 | 心律失常 | 心力衰竭 | 肌肉痉挛 | 并发症总发生情况 |
研究组（n=41） | 4(9.8) | 2(4.9) | 1(2.4) | 8(19.5) | 10(24.4) |
对照组（n=41） | 11(26.8) | 7(17.1) | 5(12.2) | 15(36.6) | 19(46.3) |
t值 | 4.12 | 3.98 | 3.15 | 4.07 | 6.25 |
p值 | 0.042 | 0.046 | 0.049 | 0.044 | 0.012 |
3讨论
3.1 E-Coach慢病管理模式能够提高血液透析患者容量管理水平
本研究结果表明，干预前，MHD患者容量管理水平不佳。采用E-Coach慢病管理模式后，研究组容量管理行为（80.4±11.9）得分显著高于对照组（57.4±10.4），差异有统计学意义（P＜0.05）。主要原因是E-Coach慢病管理模式区别于传统护理模式，通过“接触－观察－强化－澄清－帮助－鼓励－教育－引导”的闭环管理，团队能实时追踪患者行为，及时调整方案，提高患者积极性与自我管理能力，从而提升患者容量管理水平。
3.2 E-Coach慢病管理模式能够降低血液透析患者IDWG%
本研究中，相较于对照组，接受E-Coach慢病管理模式的研究组IDWG%显著降低。研究其原因，与对照组相比，研究组一直保持被督促管理状态，有利于患者积极参与疾病知识学习，发挥主观能动性，质量管理水平更高。同时慢病管理软件会定期上传患者体重数据，结合算法自动生成IDWG%趋势图，当IDWG%接近或者达到阈值时系统向患者发送预警短信。同时，护士通过电话或视频指导患者调整行为。这种即时反馈机制有效避免了传统管理中因随访延迟导致的容量失控，使患者及时得到干预。本研究中，团队结合患者透析前后血压、水肿程度及实验室指标，动态调整干体重目标值，使容量管理更精准。
3.3 E-Coach慢病管理模式能够降低血液透析患者并发症发生率
本研究中，接受E-Coach慢病管理模式的研究组并发症发生率低于对照组。该模式下，小组以患者为中心，从不同领域提供治疗方案，制定个性化的综合护理计划，并对患者不断进行跟踪反馈，及时干预和调整方案，从而降低患者并发症发生率，与陈月秋[4-5]等研究结果一致。E-Coach慢病管理模式整合循证实践传统健康教练技术、物联网技术以及互联网技术，线上线下追踪收集患者数据并上传平台，达到患者数据实时共享，小组成员能第一时间了解患者情况，并给出针对性处理，调整下一步治疗方案。E-Coach慢病管理模式能够有效减少血液透析并发症发生率，从而改善患者临床症状，提高患者生活质量。
参考文献
[1]陈香美.血液净化标准操作规程2021［M］.北京人民卫生出版社，2021.
[2]石彬,王海芳,汪小华,等.维持性血液透析病人容量管理行为水平及其对再住院率的影响[J].护理研究,2018,32(14):2221-2227.
[3]黄家懿,汪思,吴志山,丁悦凤.问题解决模式在血液透析患者自我管理与容量管理中的效果分析[J].海军医学杂志,2025,46(03):286-291.
[4]林萍,高鹰,庄建红.维持性血液透析患者容量管理行为水平调查及其影响因素分析[J].中国血液净化,2023,22(05):389-391+400.
[5]陈月秋,王雪梅.基于多学科协作的触发式管理模式在终末期肾病患者护理中的应用[J].当代护士(下旬刊),2025,32(03):15-19.
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