糖尿病及其并发症内科综合防治最新进展
摘要
关键词
糖尿病；并发症；综合防治；SGLT2抑制剂；GLP-1受体激动剂
正文
糖尿病（DM）是一种以长期高血糖为特征的慢性代谢性疾病，可导致多器官损害。传统治疗主要控制血糖（HbA1c）[1]。然而，仅靠血糖控制难以完全消除大血管并发症风险。现代临床管理理念已转变为在降糖的同时，系统评估并干预心脏、肾脏等靶器官及代谢指标，以改善患者远期预后。
1血糖管理策略的革新与药物进展
传统的阶梯式治疗易导致临床惰性。近年来提倡对高危人群提前应用多靶点联用疗法，并重视药物对心肾的保护作用[2]。SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂是关键创新药物。
SGLT2抑制剂：通过促使尿糖排泄降糖。大规模临床试验（如EMPA-REG OUTCOME、CANVAS等）显示，这类药物（如恩格列净、卡格列净、达格列净）能减少T2DM合并ASCVD患者的心衰住院率和心血管死亡风险。
GLP-1受体激动剂：模仿内源性GLP-1信号降糖，并能控制体重。CVOTs（如LEADER、SUSTAIN-6、REWIND）显示，这类药物（如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽）能显著降低T2DM合并ASCVD或高危因素患者的MACE风险，尤其在减少非致死性卒中方面表现明显。
表1.新型糖尿病治疗药物及其主要心肾代谢获益对比
药物类别 | 代表药物 | 降糖机制 | 主要心血管获益(CVOTs证实) | 主要肾脏获益 | 体重影响 |
SGLT2抑制剂 | 恩格列净、达格列净、卡格列净 | 促尿糖排泄 | 显著降低心衰住院风险；降低心血管死亡（部分药物）；降低MACE（部分药物） | 延缓eGFR下降；降低白蛋白尿；减缓DKD进展 | 减轻 |
GLP-1受体激动剂 | 利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽 | 促胰岛素分泌；抑制胰高血糖素；增加饱腹感 | 显著降低MACE（尤其是ASCVD患者）；降低非致死性卒中风险 | 降低白蛋白尿；对eGFR影响的证据在积累中 | 显著减轻 |
非甾体MRA | Finerenone(菲奈利酮) | （非降糖药）选择性盐皮质激素受体拮抗 | 降低CV事件复合终点（在DKD患者中） | 显著降低DKD进展风险；降低白蛋白尿（抗炎、抗纤维化） | 中性 |
GIP/GLP-1双激动剂 | Tirzepatide(替尔泊肽) | 双重肠促胰素作用 | 正在进行CVOTs，早期数据显示MACE风险不增加，且有获益趋势 | 显著降低白蛋白尿 | 极显著减轻 |
表2.部分关键性心血管结局试验(CVOTs)结果概览
试验名称 (Acronym) | 药物 (Drug) | 药物类别 | 人群特征 (Population) | 主要终点 (PrimaryEndpoint) | 关键结果 (KeyFinding) |
EMPA-REG OUTCOME | 恩格列净 | SGLT2i | T2DM+已确诊ASCVD | 3P-MACE | 显著降低3P-MACE风险(HR0.86)，显著降低CV死亡风险(HR0.62) |
LEADER | 利拉鲁肽 | GLP-1RA | T2DM+高CV风险/ASCVD | 3P-MACE | 显著降低3P-MACE风险(HR0.87)，显著降低CV死亡风险(HR0.78) |
SUSTAIN-6 | 司美格鲁肽 | GLP-1RA | T2DM+高CV风险/ASCVD | 3P-MACE | 显著降低3P-MACE风险(HR0.74)，主要由非致死性卒中驱动 |
DECLARE-TIMI58 | 达格列净 | SGLT2i | T2DM+ASCVD或多重风险因素 | MACE(优效性)；CV死亡/HHF(优效性) | MACE未达优效；显著降低CV死亡/HHF(HR0.83)，HHF风险显著降低(HR0.73) |
REWIND | 度拉糖肽 | GLP-1RA | T2DM+多数为高CV风险(非ASCVD) | 3P-MACE | 显著降低3P-MACE风险(HR0.88)，在CV风险较低人群中证实获益 |
(注：3P-MACE=3点主要不良心血管事件，通常指心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中；HHF=心力衰竭住院)
2 糖尿病大血管并发症防治的“心”视角
心血管疾病是糖尿病患者死亡的首要原因。管理核心已转向心血管风险干预。对ASCVD或极高危T2DM患者，无论HbA1c是否达标，均推荐优先使用具心血管获益证据的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂[3]。
SGLT2抑制剂在HFrEF（射血分数降低的心衰）和HFpEF（射血分数保留的心衰）患者中（无论是否合并糖尿病）均证实获益（如DAPA-HF、EMPEROR-Reduced、EMPEROR-Preserved研究），已成心衰治疗“新基石”[4]。
血脂（LDL-C）和血压管理目标在T2DM患者中极其严格。PCSK9抑制剂与他汀联合可用于强化降脂。
风险分层 | 定义（示例） | LDL-C控制目标 | 血压控制目标 | 推荐降糖药（若需强化） |
极高危 | 1.已确诊ASCVD（如心梗、卒中史）； 2.合并严重靶器官损害（如eGFR<45,大量白蛋白尿） | <1.4mmol/L
且降幅≥50% | <130/80mmHg | 优先SGLT2i或GLP-1RA（具CV获益证据） |
高危 | 1.糖尿病病史≥10年且无靶器官损害； 2.伴有≥3个主要危险因素 | <1.8mmol/L 且降幅≥50% | <130/80mmHg | 优先SGLT2i或GLP-1RA（具CV获益证据） |
中危 | 多数不符合高危/极高危的T2DM患者 | <2.6mmol/L | <140/90mmHg(或<130/80) | 考虑SGLT2i或GLP-1RA |
表3.2型糖尿病患者心血管风险分层及管理目标（示例）
(注：风险分层和目标值参考了近年来主要指南的趋势，具体应遵循最新的权威指南（如ADA/EASD,ESC,CDS等）)
3 糖尿病肾脏病（DKD）综合管理的新防线
DKD是导致ESRD的首要原因。传统治疗依赖控制血糖、血压和RAS抑制剂，但仍有患者肾功能持续恶化[5]。
SGLT2抑制剂：CREDENCE,DAPA-CKD,EMPA-KIDNEY等研究一致表明，SGLT2抑制剂在RAS抑制剂基础上，能进一步显著延缓eGFR下降，降低进展至ESRD的风险。其肾脏保护作用在很大程度上独立于降糖效应，甚至在非糖尿病CKD患者中同样获益。
Finerenone（菲奈利酮）：作为新型非甾体MRA，其抗炎和抗纤维化作用更强，而高钾血症风险相对较低。FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD研究证实，在T2DM合并CKD患者中，Finerenone能显著降低肾脏和心血管复合终点风险。
表4.主要肾脏结局试验关键结果概览
试验名称(Acronym) | 药物(Drug) | 人群特征(Population) | 主要肾脏复合终点(PrimaryRenalEndpoint) | 关键结果(KeyFinding) |
CREDENCE | 卡格列净 | T2DM+DKD(eGFR30-90,显性白蛋白尿) | ESRD、血肌酐倍增、肾性或CV死亡 | 显著降低主要终点风险(HR0.70) |
DAPA-CKD | 达格列净 | CKD(eGFR25-75),伴或不伴T2DM(约2/3为T2DM) | eGFR持续下降≥50%、ESRD、肾性或CV死亡 | 显著降低主要终点风险(HR0.61)(T2DM与非T2DM人群均获益) |
EMPA-KIDNEY | 恩格列净 | CKD(eGFR20-45或eGFR45-90伴UACR≥200),伴或不伴T2DM | 肾病进展(ESRD,eGFR持续<10,肾性死亡)或CV死亡 | 显著降低主要终点风险(HR0.72)(获益人群更广泛) |
FIDELIO-DKD | Finerenone | T2DM+CKD(eGFR25-75,显性白蛋白尿,已用RASi) | 肾功能衰竭、eGFR持续下降≥40%、肾性死亡 | 显著降低主要终点风险(HR0.82) |
4 以体重管理为核心的代谢治疗新时代
肥胖是T2DM的核心驱动因素，体重管理已成为核心目标之一。DiRECT研究表明，显著体重下降（>10-15%）可使部分新诊断T2DM患者实现“缓解”。
GLP-1受体激动剂（特别是高剂量司美格鲁肽）已显示出强大的减重效果。最新的GIP/GLP-1双重受体激动剂（如Tirzepatide）在SURMOUNT系列研究中显示出极显著的体重下降（可达15-20%以上），其“代谢-降糖”双重作用正接近代谢手术的效果。
表5.新型肠促胰素类药物减重效果对比（临床试验数据示例）
药物(Drug) | 试验(Trial) | 人群 | 治疗周期(周) | 平均体重下降(基线) |
利拉鲁肽(3.0mg) | SCALE(Obesity) | 肥胖/超重+并发症(含T2DM) | 56 | 约8.4kg(8.0%) |
司美格鲁肽(2.4mg) | STEP2(T2DM) | T2DM+肥胖/超重 | 68 | 约9.6% |
司美格鲁肽(2.4mg) | STEP1(Obesity) | 肥胖/超重(无T2DM) | 68 | 约14.9% |
替尔泊肽(15mg) | SURPASS-2(T2DM) | T2DM(对比司美格鲁肽1.0mg) | 40 | 约12.4kg(13.1%) |
替尔泊肽(15mg) | SURMOUNT-1(Obesity) | 肥胖/超重(无T2DM) | 72 | 约22.5kg(20.9%) |
(注：不同试验设计、人群基线不同，数据不宜直接头对头比较，仅展示药物的减重潜力)
5 监测技术革新与个体化管理模式
传统监测（SMBG和HbA1c）无法反映血糖波动。持续葡萄糖监测（CGM）技术能提供连续动态血糖信息，帮助识别隐匿的高血糖和低血糖。
基于CGM的新评价指标“范围时间”（TimeinRange,TIR）应运而生。TIR（通常为3.9-10.0mmol/L的时间百分比）与微血管并发症密切相关。糖尿病管理正转向追求“高TIR、低TBR（低于范围时间）、低GV（血糖变异性）”的高质量血糖控制。
表6.持续葡萄糖监测（CGM）关键指标国际共识目标
指标(Metric) | 目标范围(TargetRange) | 典型T1DM/T2DM患者 | 老年/高危T2DM患者(侧重避免低血糖) | 妊娠期T1DM |
TIR(范围时间) | 3.9–10.0mmol/L | >70% | >50% | >70%(范围3.5-7.8) |
TBR(低于范围时间) | <3.9mmol/L | <4% | <1% | <4%(范围<3.5) |
Level2低血糖 | <3.0mmol/L | <1% | <0.5%(尽量避免) | <1%(范围<3.0) |
TAR(高于范围时间) | >10.0mmol/L | <25% | <50% | <25%(范围>7.8) |
Level2高血糖 | >13.9mmol/L | <5% | <10% | <10%(范围>10.0) |
总结与展望
糖尿病治疗理念已从“以血糖为中心”转变为“以患者为中心、以心肾结局为导向”。SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂开启了心肾保护新篇章；Finerenone为DKD提供了新武器；强效GIP/GLP-1激动剂使T2DM“缓解”成为可能；CGM推动了精细化管理。未来防治将强调多学科协作（MDT）和精准医学，使“与糖共舞、健康长寿”的目标变得可及。
参考文献
[1]王申,陈思苗,王莉,等. 从异病同治及共病角度探讨糖尿病性肌少-骨质疏松症[J].中国骨质疏松杂志,2025,31(11):1640-1643.
[2]邓亚胜,郑雅方,周倩,等. 基于糖毒性与炎症互作探讨糖尿病及其并发症“糖络瘀阻”病机与治疗[J].中国中药杂志,2025,50(17):4729-4738.DOI:10.19540/j.cnki.cjcmm.20250423.502.
[3]崔光辉,叶晖,覃宇,等. 中药调控蛋白质翻译后修饰防治糖尿病及其并发症的研究进展[J].中草药,2025,56(05):1793-1804.
[4]盘昌杰,石雨彤,罗晓艳,等. 咖啡酸及其衍生物在糖尿病及其并发症中作用的研究进展[J].中南药学,2025,23(02):484-489.
[5]陈志超,林巧妮,杨宇峰,等. 细胞焦亡在糖尿病及其并发症中的作用及中药干预进展[J].中草药,2024,55(20):7180-7191.
...