Exploration and Effect Analysis of"Internet+Family Double Signing"Service Model in a Community in Shanghai

Liu Jianfeng¹,Wang Peng¹,Pan Danying¹,Qian Chen¹,Qiu Jiaping²

¹Nanqiao Town Community Health Service Center,Fengxian District,Shanghai,201400

2. Jinhui Town Community Health Service Center,Fengxian District,Shanghai,201404

Abstract:This study introduces the"Internet+Dual-Contract Family"service model implemented by Nanqiao Town Community Health Service Center in Fengxian District,Shanghai.Through a WeChat platform,the model connects residents'health needs with a new family doctor service team.The integrated service package combines online health consultations,education,management,appointment referrals,and mobile medical services with offline contract-based care,forming an analytical framework of"technology empowerment,service optimization,and effectiveness evaluation."Comparative experiments and multidimensional data analysis systematically assessed the model's impact on improving accessibility of family doctor services,optimizing health management quality,and strengthening doctor-patient relationships.Results showed that the intervention group achieved significantly better outcomes than the control group in satisfaction scores(9.8/10),service relationship stabilization rate(78%),in-group consultation rates,and effective coverage.Chronic disease management demonstrated marked improvements:blood pressure control rates for hypertension patients rose from 53%to 71%,and blood glucose control rates for diabetes patients increased from 39%to 55%,alongside enhanced health literacy among residents.The study confirms that the"Internet+Dual-Contract Family"model effectively addresses the traditional issue of"contract signing without actual engagement,"providing replicable and scalable practical experience for optimizing family doctor services in grassroots community health institutions.

Keywords:Internet+;Dual-Contract Family;Community Health Services;Health Management;Tiered Diagnosis and Treatment;Doctor-Patient Trust

1引言

随着《“健康中国2030”规划纲要》[1]的深入推进，家庭医生签约服务作为构建分级诊疗制度的核心环节，其服务效能与覆盖范围成为衡量基层医疗服务质量的关键指标。上海市自推行“1+1+1”医疗机构组合签约服务以来，已实现社区卫生服务中心全覆盖[2]，但实践中仍存在居民对签约服务内容知晓率低、服务可及性不足、医患互动粘性弱等问题，“签而不约”现象制约服务价值发挥。

现有研究多集中于家庭医生签约服务的政策解读或单一地区实践描述，缺乏对“互联网+”深度融合模式的系统性评估。本研究基于课题跟踪调研数据，深入剖析“互联网+家庭双签约”模式的创新路径、实施效果与潜在挑战，为国内基层医疗机构优化家医签约服务提供实证参考。

2“互联网+家庭双签约”服务模式构建

2.1模式创新背景

奉贤区南桥镇作为奉贤区中心城区，常住人口密集且老龄化程度较高（60岁及以上人口占比达23.5%），居民对优质、便捷医疗资源的需求迫切。传统家医签约服务存在三大痛点：一是线下沟通渠道不畅，服务半径受限，难以响应居民即时健康需求；二是信息不对称，居民对签约服务内容、流程认知不足，主动使用率低；三是特殊群体（独居老人、残障人士）存在“数字鸿沟”，无法有效获取线上服务。

为破解上述问题，南桥镇社区卫生服务中心以《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》[3]为指导，依托微信平台搭建服务载体，创新提出“家庭健康联络员”机制，通过“线上+线下”资源整合，重构家医服务流程，旨在提升服务可及性与居民参与度，实现签约居民家庭健康管理全覆盖。

2.2具体实施路径

2.2.1四级协同管理体系

构建“新型家医服务团队-居委-楼组长/志愿者-家庭健康联络员”四级管理网络，实现服务精准触达：

家庭健康联络员：每个签约家庭推选1名文化程度高、沟通能力强的成员担任，负责收集家庭健康需求、传递服务信息、协助使用线上平台；

楼组长/志愿者：优先选拔有医学背景或热心社区服务的居民，经培训后协助家医团队开展健康信息收集、服务通知传达，并为独居老人、行动不便残障人士提供一对一帮扶，破解“数字鸿沟”；

新型家医服务团队：整合全科医生、公卫医师、护士、中医、康复师及药剂科、检验科、防保科专业人员，负责服务落实与健康管理；

2.2.2 24小时在线服务矩阵

以微信生态为核心，搭建“即时沟通+信息推送+科普宣教”三位一体服务平台：

健康咨询响应：家医团队每日定时在线解答居民疑问（涵盖疾病诊断、用药指导、应急处理等），紧急咨询10分钟内响应率达98%，平均响应时间缩短至5分钟，较传统电话咨询（30-45分钟）效率提升73%；个性化健康提醒：借助AI语音助手，结合居民电子健康档案推送服药提醒、体检预约、慢病随访等个性化信息。

2.2.3服务包精细化设计与管理

推出“基础+专项+个性化”三级服务包，明确服务内容、频次与标准，以“服务卡”形式通过线上（微信群）、线下（楼组长发放）传递至居民手中，提升服务知晓率：

基础服务包：涵盖常见病诊疗、健康档案管理、预防接种、普通体检预约等基本服务；

专项服务包：针对高血压、糖尿病、冠心病等慢病患者，提供每月社区集中服务、每季度随访、用药调整、并发症监测等精细化管理；

个性化服务包：为行动不便老人、术后康复患者提供上门家床、换药、拆线、抽血化验、导尿管更换、PICC置管护理等服务。

2.3技术支撑体系

2.3.1信息保障

依托院内慢病管理中心，运用AI语音（电话、短信）、健康云APP等技术，对签约居民（尤其是慢病患者）开展精准健康干预与随访管理，确保健康数据实时更新。

2.3.2数字技能培训

针对老年群体智能手机使用率低的问题，由家医助理开展“社区集中培训+上门一对一指导”，内容包括微信群沟通、体检报告上传、科普直播观看等，提升老年居民数字应用能力。

2.3.3数据整合与分析

整合居民电子健康档案、诊疗记录、健康监测数据及上海市全科医师能力提升平台数据，构建一体化健康数据库。运用大数据分析技术挖掘居民健康需求、疾病流行趋势，为服务包优化、干预措施调整提供决策依据。

3“互联网+家庭双签约”服务模式实践效果

以微信平台为核心载体，从服务效率、管理质量、医患互动、资源整合、医防融合5个维度评估模式实践效果，具体如下：

3.1打破时空限制，提升服务响应效率

微信平台构建的24小时在线服务通道，使家医团队从“被动等待需求”转向“主动推送服务”：一方面，健康咨询响应效率显著提升，紧急需求10分钟内响应率达98%；另一方面，通过微信推送专家门诊时间、体检预约、转诊通知等信息，替代传统线下入户或电话通知，减少人力成本的同时，实现特殊群体（独居老人、残障人士）服务告知100%覆盖。

3.2优化健康管理流程，提升管理精准度

通过“数据整合+任务驱动”，推动健康管理标准化、精准化：

数据实时互通：居民可通过微信上传体检报告、血压/血糖等监测数据，家医团队依托一体化数据库动态更新电子健康档案，更新率达91%，较传统模式提升42%，避免“数据碎片化”导致的管理漏洞；任务精准落地：平台根据服务包内容自动生成慢病随访、集中服务等工作任务，并对到期任务、健康预警（如血压超标）实时提醒，确保管理无遗漏。最终，干预组高血压患者血压达标率从53%提升至71%，糖尿病患者血糖控制率从39%提升至55%，显著优于对照组（传统管理模式达标率分别为55%、49%）。

3.3强化医患互动，提升服务粘性与信任度

针对传统家医签约“签而不约”“医患互动弱”问题[5]，通过“微信平台+家庭健康联络员+服务卡”组合措施，重塑医患信任关系。互动渠道多元化：微信群内开展科普直播、居民健康经验分享，增强群体参与感；隐私问题（如诊疗方案调整、体检报告解读）通过微信私信一对一沟通，兼顾隐私保护与沟通深度；服务过程透明化：家医团队通过微信告知居民服务进度（如“已协助预约上级医院专家号”“明日9点上门换药”），让居民清晰感知服务价值。

结果显示，干预组签约居民满意度达9.8分（满分10分），98%居民愿意继续签约，服务关系固化率（连续6个月以上主动互动）达78%，较对照组（41%）提升37个百分点，医患信任度与服务粘性显著增强。

3.4整合协同资源，形成服务合力

微信平台打破家医团队与居委、志愿者、上级医联体的沟通壁垒，构建“闭环协作体系”：

社区层面：楼组长、志愿者通过微信反馈特殊群体健康需求，家医团队同步提供远程指导，解决“数字鸿沟”导致的服务盲区；医疗资源层面：家医团队通过医联体工作微信群对接上级医院，同步居民健康档案与诊疗记录，协助预约专家号、办理转诊，使上级医院专家号预约成功率从39%提升至76%，转诊信息共享率达100%，避免重复检查；监管层面：第三方监管平台通过微信同步服务量、满意度等数据，为绩效考核提供依据，推动服务质量持续优化。

3.5多科室协作，促进“医防融合”

为实现健康管理的全链条闭环，新型家庭医生服务团队联合药剂科、检验科、防保科及医技科室等多部门，构建“医”“防”协同工作机制。药剂科通过线上处方审核和个体化用药指导，实现临床治疗与用药安全管理衔接；检验科将血糖、血脂等健康筛查数据实时推送至家医团队，为慢病早筛与动态监测提供依据；防保科结合传染病流行趋势开展健康宣教与疫苗预约，强化公共卫生防控；医技科室为签约居民优先安排检查并快速反馈结果，确保筛查—诊断—干预链条顺畅。

4讨论

家庭医生签约服务是我国新医改的重要任务，对实现基层首诊、推进分级诊疗、转变医疗卫生服务模式具有关键意义。“互联网+”技术作为分级诊疗落地的重要支撑，可有效改善公众健康服务体验。南桥镇社区卫生服务中心“互联网+家庭双签约”模式的创新价值体现在三方面：

1.服务主体创新：组建多科室协同的新型家医团队，打破传统科室壁垒，为“医防融合”提供组织保障；2.服务载体创新：以微信平台为核心，结合“家庭健康联络员”机制，破解“数字鸿沟”与信息不对称问题，提升服务可及性；3.服务模式创新：通过四级协同管理、24小时在线服务、精细化服务包，实现签约服务从“被动响应”向“主动探索”、“碎片化管理”向“连续性照护”、“单一医疗服务”向“医防融合”的转变。

此外，“家庭健康联络员”机制的设立，是“公民是自己健康的第一责任人”理念的具体实践：通过赋予居民健康管理参与权，激发自我健康管理意识，进而增强服务粘性与效果。值得注意的是，该模式在无额外经济投入的情况下，实现了居民、家医团队（提升工作效率）、基层机构、政府的多方共赢，具备较高的成本效益。

（本研究受上海市奉贤区科学技术协会基金项目资助编号：FXKX-2024-001）

参考文献

[1]中共中央,国务院."健康中国2030"规划纲要[R].北京:中共中央,国务院,2016.

[2]邬惊雷."1+1+1"签约分级诊疗上海之路[J].中国卫生,2017(7):38-39.

[3]国务院办公厅.国务院办公厅关于促进"互联网+医疗健康"发展的意见[Z].2018.

[4]国家卫生健康委,财政部,人力资源社会保障部,等.关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见[Z].2022-03-03.

[5]肖蕾,张太慧,张雅莉,等.分级诊疗视角下家庭医生签约服务"签而不约"的原因及对策研究[J].中国全科医学,2018,21(25):3063-3068.

姓名：刘剑锋科室：全科医疗职称：全科主任医师性别：男出生年月：1984.3民族：汉族

籍贯：江西省吉安市吉安县学历：本科研究方向：全科医学社区心脏康复

单位：上海市奉贤区南桥镇社区卫生服务中心邮编：201400邮箱：ljf8577@126.com