难治性心源性休克（Refractory Cardiogenic Shock,RCS）和难治性心脏骤停（Refractory Cardiac Arrest,RCA）是心血管疾病领域最为危重的临床综合征，其死亡率极高，传统药物治疗与器械辅往往效果有限，成为临床医生面临的巨大挑战^[1]。RCS指在充分容量复苏及大剂量血管活性药物应用下，仍无法纠正的组织低灌注状态^[2]；RCA则指经过标准高级生命支持（ACLS）持续复苏超过30分钟仍未恢复自主循环（ROSC）的心脏骤停^[3]。此类患者的心脏泵功能严重衰竭，全身器官面临不可逆的缺血缺氧损伤。静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）作为一种有效的临时性心肺支持技术，能够部分或完全替代患者的心肺功能^[4]。其原理是将体内的静脉血引出，在体外经膜肺氧合并清除二氧化碳后，再通过动脉系统回输体内，从而为危重患者提供稳定的循环支持和气体交换，为心功能和肺功能的恢复，或为进一步的决策（如血运重建、心室辅助装置植入或心脏移植）赢得宝贵的时间^[5]。近年来，随着ECMO技术的普及和设备的小型化，其在RCS和RCA中的应用日益广泛。为此，本研究通过对比VA-ECMO支持与常规治疗的疗效差异，旨在评估VA-ECMO的应用价值，以期为临床决策提供参考依据。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2019年1月至2024年12月期间入住赣州市赣县区人民医院心脏重症监护室（CCU）或急诊ICU的RCS及RCA患者共30例。纳入标准：（1）RCS组：符合心源性休克诊断标准，且经过充分液体复苏及使用两种或以上大剂量血管活性药物（如去甲肾上腺素>0.3μg/kg/min，肾上腺素>0.1μg/kg/min）后，仍存在持续性低血压[收缩压<90 mmHg或平均动脉压（MAP）<65 mmHg]及组织低灌注表现（如乳酸>4 mmol/L，四肢厥冷，少尿）。（2）RCA组：发生院内心脏骤停（IHCA）或院外心脏骤停（OHCA），接受标准ACLS持续复苏超过30分钟仍未恢复ROSC。排除标准：（1）存在不可逆的严重神经功能损伤；（2）晚期恶性肿瘤或不可治愈的终末期疾病；（3）存在抗凝禁忌症；（4）严重的主动脉瓣反流或主动脉夹层；（5）临床资料不完整者。根据是否接受VA-ECMO治疗将患者分为两组：实验组在常规高级生命支持基础上，加用VA-ECMO支持。对照组仅接受常规高级生命支持，包括持续胸外按压、高级气道管理、血管活性药物、抗心律失常药物及IABP（如有指征）等。

1.2方法

对照组：严格按照ACLS指南^[6]进行复苏，维持气道、呼吸、循环。根据情况使用IABP、机械通气、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等。

实验组：在常规治疗基础上，经多学科团队（包括心内科、心外科、ICU、ECMO小组）快速评估后，决定行VA-ECMO支持。均采用经皮股动-静脉穿刺置管方式建立ECMO通路。使用Maquet或Medos等品牌的ECMO系统，初始流量设置为2.0-4.0 L/min，根据患者血压、中心静脉氧饱和度及乳酸水平调整。抗凝方案采用普通肝素，维持活化凝血时间（ACT）在160-220秒。ECMO运行期间，密切监测血流动力学、器官功能及并发症。当患者心功能恢复（通过超声心动图评估），血流动力学稳定，逐步降低ECMO流量至1.0-1.5 L/min，尝试撤机。

1.3观察指标

基线资料：年龄、性别、病因（急性心肌梗死、心肌炎等）、心脏骤停类型（IHCA/OHCA）、ECMO前乳酸水平、心脏骤停至ECMO流转时间（E-CPR时间）等。

疗效指标：（1）血流动力学：置管后6h、24h的MAP、乳酸（Lac）水平、心脏指数（CI）。（2）器官功能：急性生理与慢性健康评分II（APACHE II）、序贯器官衰竭评分（SOFA）在24h、72h的变化。（3）生存情况：30天生存率、成功撤机率。（4）记录两组并发症发生率。

安全性指标：记录两组并发症发生率，包括下肢缺血、主要出血（BARC 3-5级）、脑血管意外、院内感染、急性肾损伤（AKI）需CRRT等。

1.4统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据分析。

2.结果

2.1两组患者基线资料比较

两组患者在年龄、性别、病因构成、APACHE II评分、SOFA评分及基线乳酸水平等方面比较（P>0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2两组患者血流动力学及器官功能指标比较

与对照组相比，实验组患者在支持后6小时及24小时的MAP和CI均显著升高，而乳酸水平显著下降（P<0.05）。同时，实验组患者在72小时的SOFA评分改善程度优于对照组，见表2。

表2两组患者治疗后指标比较[n=15,x̄±s,M(IQR)]

注：与实验组同时间点比较，P<0.05；对照组24h数据n=10，72h数据n=5（因死亡病例增加）。

2.3两组患者临床结局比较

实验组30天生存率（46.7%,7/15）显著高于对照组（13.3%,2/15），差异具有统计学意义（P=0.031）。亚组分析显示，在RCS患者中，实验组与对照组的生存率分别为53.8%（7/13）和15.4%（2/13）；在RCA患者中，实验组生存率为33.3%（2/6），而对照组无一存活（0/8）。实验组存活的7例患者中，有6例成功撤机。

2.4并发症发生情况

实验组并发症发生率较高。其中，主要出血3例（20.0%），下肢缺血2例（13.3%），均通过外科手术或放置远端灌注管解决；确诊卒中1例（6.7%）；发生院内感染5例（33.3%）；因AKI需行CRRT治疗者8例（53.3%）。对照组患者并发症以致命性心律失常、多器官功能衰竭为主。

2.5影响实验组患者生存的因素分析

将实验组患者按30天生存情况分为生存亚组（n=7）和死亡亚组（n=8）。单因素分析显示，死亡亚组的ECMO前乳酸水平、E-CPR时间显著高于生存亚组。将单因素分析中P<0.1的变量（ECMO前乳酸水平、E-CPR时间、年龄、OHCA）纳入多因素Logistic回归模型。结果显示，ECMO前乳酸水平>12 mmol/L和心脏骤停至ECMO流转时间>60分钟是影响患者生存的独立危险因素。见表3。

表3实验组患者生存影响因素的多因素Logistic回归分析

3.讨论

本研究通过对30例RCS和RCA患者的回顾性分析发现，在常规高级生命支持基础上联合VA-ECMO治疗，能迅速、有效地稳定患者的血流动力学，改善组织器官灌注，并最终将30天生存率从13.3%提升至46.7%，证实了VA-ECMO在此类极端危重患者中的核心救治价值。

结果显示，实验组患者在支持后6小时即表现出MAP和CI的显著提升，同时伴随乳酸水平的快速下降。这表明VA-ECMO通过直接提供循环动力，迅速逆转了全身严重低灌注状态，为濒临衰竭的重要器官（如大脑、肾脏、肝脏）提供了有效的血流供应，是降低早期死亡率的基础^[7]。而对照组患者由于心脏泵功能无法有效恢复，其血流动力学持续恶化，乳酸水平居高不下，最终迅速进展为不可逆的多器官功能衰竭而死亡。本研究实验组46.7%的30天生存率与国内外多数单中心研究报告（30%-50%）相符^[8]。亚组分析显示，RCS患者的生存率（53.8%）高于RCA患者（33.3%）。这主要是因为RCS患者在ECMO建立前，虽然血压难以维持，但通常仍存在一定的自主循环，全身器官经历的完全性缺血缺氧时间较短，损伤相对可逆。而RCA患者，尤其是OHCA患者，在ECMO建立前经历了长时间的无有效灌注状态，已造成严重的全身性缺血再灌注损伤和脑损伤，预后因而更差^[9]。VA-ECMO伴随的并发症发生率较高，出血是最常见的并发症，与血液与体外回路接触激活凝血系统、需持续抗凝有关^[10]。下肢缺血是股动脉插管的经典并发症，通过常规放置远端灌注管可有效预防^[11]。这些并发症本身可能致命，但也反映了ECMO支持团队的精细化管理能力是决定最终成败的关键环节之一。多因素回归分析揭示，极高的乳酸水平（>12 mmol/L） 和 过长的E-CPR时间（>60分钟） 是预测死亡的独立危险因素。乳酸是组织低灌注的敏感标志物，其水平越高，说明缺血缺氧损伤越严重，器官功能恢复的可能性越小^[12]。E-CPR时间直接反映了大脑和其他重要器官的热缺血时间，每延长一分钟，神经功能良好存活的机会就下降一层。表明对于具备ECMO适应症的RCA患者，决策须果断高效，力争在心脏骤停发生后60分钟内建立有效循环，从而最大程度改善预后。

综上所述，对于难治性心源性休克/心脏骤停，VA-ECMO是一项有效的救治手段。其成功实施有赖于两大核心策略：一是尽早建立ECMO支持（E-CPR时间<60分钟），二是积极防控相关并发症。此外，ECMO前乳酸水平是重要的风险评判指标，需个体化评估。

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基金项目：赣州市卫生健康委员会市级科研计划项目,合同编号：GZWJW202402319 .