一、引言

随着高热量饮食及静态生活方式的普及，肥胖（BMI≥30 kg/m²）在全球呈流行趋势。我国成人超重/肥胖率已超过50%（2023《中国肥胖流行病学报告》），这使得肥胖成为无痛消化内镜镇静中无法回避的临床背景。该类患者镇静管理难度大、风险高，已成为麻醉医生日常面临的常规挑战。肥胖患者气道塌陷倾向明显，通气储备及药物分布容积均有异常，传统镇静方案若使用不当，轻则影响操作进程，重则危及生命。对于肥胖患者，其特殊的病理生理变化给镇静方案的制定带来了挑战。如何针对肥胖患者特殊的病理生理改变，制定既能确保检查顺利、又能最大限度减少呼吸循环抑制的个体化镇静方案，这不仅需要关注药物的“有效性”，更要深入了解其“个体差异”，从而实现从传统的经验用药模式向精准镇静理念的转变。

二、肥胖患者镇静的独特风险与个体化需求

胃镜检查是一种侵入性手段，患者在检查时会感到痛苦，加上心理紧张和恐惧，肥胖患者的风险更高。麻醉过浅可能导致呛咳、屏气、躁动甚至心脑血管意外，而麻醉过深则容易引发呼吸循环抑制。目前，肥胖患者的给药剂量尚无统一标准，按实际体重给药会导致呼吸道梗阻和呼吸抑制的发生率较高。

（一）肥胖相关呼吸功能损害与镇静脆弱性

肥胖是一种复杂的病理状态，其在无痛胃镜镇静时最先显现的风险是呼吸系统问题。脂肪堆积导致咽喉软组织松弛、膈肌活动受限、肺容量减少，自发通气能力显著减弱，低剂量镇静药物即可引发低氧血症或呼吸暂停。Xu H J（2025）的研究显示，新型鼻罩通气在肥胖患者镇静期间的氧合维持能力更强，有效降低了低氧事件的发生率，提示辅助通气设备的选择对安全边际有重要影响^[1]。Lijuan Y等（2023）通过呼吸肌训练发现，提高术前通气储备可缓解镇静期间的氧合不足，说明肥胖患者的呼吸支持需求高于普通人群^[2]。肥胖患者对呼吸抑制极为敏感，使用丙泊酚等呼吸抑制较强的药物时风险显著增加。申磊（2024）指出，即使是中低剂量的瑞芬太尼，也需要密切观察呼吸指标，表明肥胖患者的药物“安全区间”会随体型和基础病变波动^[3]。因此，呼吸管理的复杂性不仅在于预防缺氧，还涉及氧合、通气和代谢的相互作用。若忽略呼吸系统的特殊性，可能危及患者安全。

（二）肥胖状态下的药代动力学改变与精准给药

肥胖患者体内镇静药物的分布具有特殊性。研究表明，肥胖人群脂溶性药物的分布容积增大，代谢和清除途径因肝脂肪变性或肾功能负担过重而改变。丙泊酚和右美托咪定的药效时间、起效速度和峰值血药浓度在不同BMI区间内变化明显。传统按体重计算剂量的方法容易导致镇静深度控制不准确，引发术中运动、术后谵妄或苏醒延迟等并发症。这种“经验式剂量管理”在肥胖人群中不再适用，需要根据患者体型、代谢特点、药物半衰期和目标镇静层级制定个体化给药方案。相同剂量在不同个体间产生的药效强度差异显著。例如，右美托咪定在肥胖患者中分布延迟，导致镇静起效慢、术中干扰多；瑞马唑仑代谢稳定，个体差异小；瑞芬太尼虽为短效阿片类药物，但部分患者镇痛效果不佳，需联合调整镇静方案。这些事实表明，肥胖并非简单增加剂量的理由，而是实施精准调控的依据。无痛胃镜镇静治疗只有跳出传统剂量思维，转向动态调整、监测反馈和药物组合优化，才能真正满足患者个体的生理需求。

三、瑞玛唑仑、右美托咪定、丙泊酚的优劣对比

面对肥胖患者镇静的独特挑战，单一的药物方案往往难以在安全、有效与快速恢复之间取得平衡。因此，联合用药与精准选药成为临床实践的核心。瑞马唑仑、右美托咪定和丙泊酚（及其衍生物环泊酚）是目前最常应用和讨论的三种镇静药物，它们各具鲜明的药理学特性与临床优势。

表1药物特性对比表

（一）瑞马唑仑：起效迅速、精准可控的核心镇静药物

瑞马唑仑由于代谢可预测性好、清除快、镇静效果好，在肥胖人群中应用较多。Rex等人(2021)的随机对照试验证实，瑞马唑仑在高风险结肠镜检查患者中展现出良好的安全性和有效性，为该药在特殊人群中的应用提供了有力证据^[4]。瑞马唑仑本身没有镇痛作用，需要和阿片类药物联合才能达到完整的镇静效果。王曼（2025）研究得到了其复合阿芬太尼在肥胖患者中95%有效镇静剂量（ED95），既保证了安全性又提高了临床效率^[5]。代文化团队（2023）认为，该组合起效快、术后恢复快，适合于门诊快速路径胃镜检查^[6]。在舒芬太尼、瑞芬太尼等短效阿片配合下，瑞马唑仑有更广的适应人群和更好的可控性。岳明明（2023）研究认为瑞马唑仑联合舒芬太尼组合的ED50为0.091mg/kg，表明该配伍方案的高效能力，适合于需要动态调节镇静水平的复杂病例^[7]。闫丽娟、王霄（2023）通过构建瑞马唑仑联合瑞芬太尼的用药模型，证实了高BMI患者呼吸稳定性更佳，药效起止更为明确^[8]。瑞马唑仑的价值不仅在于其高效性，更在于其为不同个体提供了安全、灵活且可预测的镇静方案。

（二）右美托咪定：镇静作用温和、呼吸友好的辅助药物

右美托咪定最大的价值在于它对呼吸中枢几乎没有抑制作用，在肥胖合并OSAHS患者中，它保留自主通气的特性是不可替代的。α2受体激动剂所引起的镇静更接近于自然睡眠，不容易造成血氧骤降。Zaher等(2021)的研究表明，在肥胖患者上消化道内镜检查中，右美托咪定相比氯胺酮-丙泊酚组合显示出更好的呼吸稳定性，尽管其镇静起效时间较长^[9]。右美托咪定存在明显缺点，镇静起效慢，常用剂量下镇静深度难以满足无痛胃镜需求，尤其在肥胖且基础焦虑评分高的人群中更为突出。因此，单药使用难以完成操作，需与其他镇痛或镇静药联合使用。在联合用药中，右美托咪定常作为基础镇静药，为其他镇静药提供血流稳定和呼吸保护的缓冲。王长丽（2024）认为，其与丙泊酚联合使用于肥胖患者胃镜镇静，可以减少丙泊酚的用量，明显降低低氧、循环波动的风险^[10]。Wang等(2023)的随机对照试验证实，右美托咪定与羟考酮的组合在肥胖患者结肠镜检查中能够提供安全有效的清醒镇静，同时保持良好的呼吸功能和血流动力学稳定性^[11]。右美托咪定的应用策略应侧重于协同作用，而非替代。在个体化的路径之下，可以作为呼吸风险较高的病人首选的配药基底。

（三）丙泊酚（环泊酚）：强效经典，但需严密监护的镇静药物

丙泊酚因起效快、镇静深、靶控而成为无痛胃镜中应用最广泛的药物。而在肥胖患者中，潜在的危害就更加明显。刘澳华（2023）发现丙泊酚单用组的呼吸抑制事件发生率显著高于联合组，说明该药在肥胖人群中的安全边际明显减小^[12]。Sundararaman和Goudra(2024)进一步探讨了在病态肥胖患者中进行胃肠内镜检查时使用镇静药物所面临的挑战，并提出了若干解决方案，强调了选择合适的镇静策略和密切监控的重要性^[13]。在不加辅助监测或者氧疗设备的情况下，丙泊酚一旦超量，极易导致低氧血症、通气暂停，甚至术中急救事件。Drews等(2023)的研究表明，使用简单的非侵入式鼻罩设备可以在一定程度上减少超重个体在上消化道内镜检查过程中出现的低氧血症，提高了手术的安全性^[14]。曹菁（2022）比较异丙酚不同的注射方式发现，靶控输注（TCI）方式在肥胖患者中可以减少镇静波动，提高安全性^[15]。目前多推荐丙泊酚作为联合方案中的“补充镇静剂”，在右美托咪定或瑞马唑仑基础上小剂量追加使用，以纠正镇静过浅并避免过度抑制。环泊酚已应用于无痛消化内镜检查及麻醉诱导，其镇静效果与丙泊酚相似，但呼吸和循环抑制的发生率更低。尽管丙泊酚是强效镇静药物中的重要选择，但在肥胖患者中需谨慎使用，严格把控剂量与输注速度。

四、以精准化与闭环管理为核心的个体化镇静策略

（一）联合药物精调，打破“一剂适用”

1.联合用药是主流而非例外

肥胖患者因脂肪分布异常、呼吸道储备差、药物代谢不确定等因素，使得单一药物方案常难以兼顾镇静效果与安全边界的双重诉求。临床实践早已摆脱“单药主导”的传统模式，联合镇静策略成为更多麻醉团队的首选路径。董春旭、林江怀等（2024）在研究不同剂量舒芬太尼联合丙泊酚在肥胖患者中的应用时发现，合理配比能在保持有效镇静的同时，显著减少丙泊酚使用总量，并降低低氧发生率与术中躁动风险^[16]。郑龙彬等（2024）进一步证实，环泊酚联合舒芬太尼路径下，患者术中BIS波动较小、苏醒更快、术后呼吸不良事件更少，支持“多药低剂量”策略不仅更安全，也更利于操作效率与患者舒适度提升^[17]。这类模式的价值在于将不同药物各自的药理优势组合使用，补其短板、取其长处，达成效能与安全的平衡。

2.精准联合让“个体差异”可控可调

在联合路径构建中，最大难点并不在药物本身，而在于“如何为不同患者量身定制比例与方式”。肥胖不是一个模糊标签，而是一个高度异质性的生理状态，可能合并有高血压、OSAHS、脂肪肝、糖尿病等基础病变。康鑫鑫、王中玉等（2022）在研究瑞马唑仑复合阿芬太尼在肥胖患者中的应用时强调，该方案特别适用于BMI较高但代谢功能尚可的中青年人群，在镇痛与苏醒效率之间实现良好平衡^[18]。个体化不只是药量的调整，更包括对镇静起效时间、呼吸波动窗口、术中刺激耐受度等细节的综合判断。镇静方案不应固定化，需依据患者具体情况进行动态调整。联合用药背后真正考验的，是团队对患者病理状态的精细理解与风险容忍度的精确预估。

3.联用艾司氯胺酮、新型药物带来拓展选择

在常规药物基础上，一些非经典药物的引入，为特殊体型或高危患者提供了补充选择。翁立阳、杨玉春等（2024）在高BMI患者中尝试艾司氯胺酮与瑞马唑仑联合镇静，结果显示，该组合不仅镇静深度更理想，而且维持期间呼吸道更稳定，且患者术后无明显谵妄、认知障碍等不良反应^[19]。这种组合模式的意义不在于完全取代现有路径，而在于作为一种补充，为对常规药物反应不佳或风险等级较高的患者提供备选方案。需要注意的是，这类联合用药同样需要动态监测与严格掌控剂量窗口，不可因药物新颖而放松警惕。

（二）围镇静期全流程闭环管理体系的实施

1.术前精细化评估与风险分层

优化路径的起点应该回到术前评估。传统的体重或者BMI指标不能反映患者的真实风险，需要加入颈围、STOP-BANG评分、腹围、身高比等参数来判断患者是否属于高风险呼吸群体，从而决定镇静路径的复杂程度。术前个性化路径的形成不是“形式主义”，而是保证每剂镇静药“有根有据”的前提。Zhang Y等（2025）在环泊酚研究中指出，通过术前识别高风险患者并选用低呼吸抑制的新型药物，可以明显减少不良事件的发生率^[20]。

2.术中多模态监测与实时反馈调控

传统监测大多只停留在SpO2和血压、心率等方面，无法应对镇静期微小波动。引入BIS监测、ETCO₂动态分析，甚至表面肌电信号等新的指标，可以实现动态反馈和剂量微调。以丙泊酚或者艾司氯胺酮作为复合路径时，波动早期的识别及调整是保证术中安全和术后恢复的关键。Longbin Z等（2023）在一项双盲对照试验中指出，亚麻醉量艾司氯胺酮加丙泊酚方案如果在BIS监护下应用，可显著降低术中低氧与镇静过量的风险^[21]。

3.苏醒期安全恢复与延长监护标准

肥胖患者术后容易出现呼吸迟缓、意识恢复延迟等并发症。优化路径必须把术后恢复监测纳入闭环流程，保证病人真正脱离镇静。瑞马唑仑由于其代谢快、可拮抗、苏醒平稳的特点，在闭环路径中具有天然的优势，更适合日间胃镜和老年人。镇静管理并非单次给药行为，而是一个贯穿全程的系统工程。只有闭环管理才能实现安全最大化、效率最优化，术前筛查、术中控制、术后评估都离不开闭环管理。

五、结语

综上所述，肥胖患者的无痛消化内镜镇静是一项对安全性要求极高的临床技术。其优化路径已从单纯的药物选择，转变为一个包含精准评估、多药联合使用、精细监测以及闭环管理的系统工程。瑞马唑仑凭借其出色的药代动力学特性，成为核心药物之一；右美托咪定为高危气道患者提供了安全保障；丙泊酚则在可控环境下继续发挥其深度镇静的作用。未来，随着人工智能剂量决策支持系统的应用、膈肌超声等新型呼吸监测技术的推广以及右美托咪定拮抗剂等更多拮抗剂的临床使用，肥胖患者的镇静管理将朝着更安全、更舒适、更高效的“全程可控化”目标迈进。

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