1 引言

    本文将从两种镇痛方式的药理特性、技术操作、镇痛效果、安全性、经济性和临床适用性等方面进行系统比较，旨在为跟骨骨折ORIF术后镇痛方案的选择提供循证医学依据。

2 布比卡因脂质体的药理特性与镇痛机制

2.1 布比卡因脂质体的制剂特点

    布比卡因脂质体是一种创新制剂，采用多囊脂质体技术将盐酸布比卡因包裹在多个非同心脂质双层内。这种特殊结构使得药物在注射部位以可控速率释放，延长作用时间。与传统布比卡因相比，脂质体剂型显著改变了药代动力学特性。传统布比卡因单次注射后镇痛时间通常为4-8小时，而脂质体布比卡因通过持续释放机制，可将镇痛时间延长至24-72小时，覆盖术后疼痛的高峰期。

2.2 镇痛机制与临床应用

    布比卡因脂质体的镇痛机制主要涉及两个阶段：初始阶段为药物从脂质体表面释放，提供即时镇痛；维持阶段为脂质体逐步降解，内部药物持续释放，与神经膜上的钠离子通道结合，抑制神经冲动的产生和传导。这种双相释放模式特别适合术后疼痛管理，因为它既能提供即时镇痛，又能覆盖炎症反应高峰期的持续镇痛需求。

在跟骨骨折ORIF术中，布比卡因脂质体通常用于术区局部浸润。具体操作是在关闭切口前，将266mg（20mL）脂质体布比卡因稀释至100-150mL生理盐水中，分层浸润至皮肤、皮下组织、骨膜及关节囊等疼痛敏感结构。这一技术可直接作用于手术创伤区域，阻断伤害性刺激的传入。研究表明，局部浸润镇痛不仅有效缓解静息痛，还能显著降低运动时的疼痛强度，有利于患者早期进行功能锻炼。

布比卡因脂质体的另一优势是减少阿片类药物用量。一项关于上肢骨折的研究显示，接受布比卡因脂质体浸润的患者术后24小时内阿片类药物追加率显著低于对照组（28% vs 62%），恶心呕吐发生率也相应降低（12% vs 34%）。这与跟骨骨折术后镇痛的需求高度相关，因为阿片类药物的副作用如恶心、呕吐、便秘和呼吸抑制，会严重影响骨科患者的康复进程。

3 坐骨神经阻滞的技术方法与镇痛特点

3.1 解剖基础与技术操作

    坐骨神经是体内最粗大的神经，起源于腰骶丛（L4-S3），经臀大肌深面、坐骨结节与大转子之间下行至腘窝上方分为胫神经和腓总神经。在跟骨骨折镇痛中，坐骨神经阻滞通常在腘窝处实施，因为此部位神经较为表浅，且阻滞可同时覆盖胫神经和腓总神经，为足跟及足底提供完善的感觉阻滞。

    超声引导技术的应用显著提高了坐骨神经阻滞的精确性和安全性。操作时患者取俯卧位，使用高频线性探头（13-6 MHz）在腘窝横纹水平识别腘动脉，坐骨神经通常位于动脉外侧。采用平面内技术，将22号绝缘针推进至神经周围筋膜内，注射局部麻醉药。确认针尖位置正确后，注入0.2%-0.5%罗哌卡因或布比卡因15-20mL。超声可视化可实时观察药液扩散情况，确保药物充分包裹神经，提高阻滞成功率。

    根据跟骨骨折ORIF的镇痛需求，坐骨神经阻滞可采用单次注射或连续导管两种方式。单次注射简单易行，但镇痛时间有限；连续导管技术通过留置导管持续输注局部麻醉药，可延长镇痛时间至术后48-72小时，但需要更复杂的设备和管理。

3.2 镇痛特点与局限性

    坐骨神经阻滞的主要优势在于其超前镇痛效应。在手术创伤前阻断伤害性刺激的传入，可减轻中枢敏化，降低术后疼痛强度。研究显示，接受神经阻滞的患者术后早期疼痛评分显著低于全身麻醉对照组，且镇痛药物需求减少。

    然而，单纯坐骨神经阻滞在跟骨骨折ORIF术后镇痛中存在一定局限性。首先，手术切口的内侧部分由隐神经（股神经分支）支配，单纯坐骨神经阻滞不能完全覆盖所有手术区域，可能导致阻滞不全。因此，部分患者需要补充股神经阻滞或隐神经阻滞。其次，运动神经阻滞导致的足踝肌力减弱可能影响早期活动，增加跌倒风险。此外，局部麻醉药毒性反应、神经损伤和血肿形成等并发症虽罕见，但需警惕。

    为解决运动阻滞问题，选择性感觉神经阻滞技术日益受到关注。如采用低浓度局部麻醉药（0.125%-0.25%罗哌卡因）主要阻滞感觉纤维，保留运动功能；或靶向阻滞感觉终末分支而非主干神经。这些技术在平衡镇痛效果与功能保留方面展现出优势。

4 镇痛效果比较

4.1 镇痛持续时间与强度

    布比卡因脂质体局部浸润与坐骨神经阻滞在镇痛持续时间上存在显著差异。多项研究显示，布比卡因脂质体单次浸润可提供持续镇痛72小时，覆盖术后疼痛最为剧烈的时期。而传统局部麻醉药坐骨神经阻滞的镇痛时间通常为12-24小时，需通过连续导管技术才能延长至72小时。

    在镇痛强度方面，两种方式各具特点。坐骨神经阻滞提供的镇痛效果更为完善，特别是在术后6-12小时内，患者基本无痛感。而布比卡因脂质体浸润的镇痛效应相对温和，但覆盖整个手术区域，无阻滞不全的问题。一项比较神经阻滞与脂质体布比卡因浸润在下肢骨折术后镇痛的研究显示，两组在术后24小时静息痛评分无显著差异，但运动痛评分在神经阻滞组更低。

4.2 阿片类药物节约效应

    两种镇痛方式均能显著减少术后阿片类药物消耗。研究显示，与静脉自控镇痛相比，布比卡因脂质体浸润可降低术后48小时阿片类药物用量达40%-60%。而坐骨神经阻滞的阿片节约效应更为显著，尤其是联合股神经阻滞时，可减少70%以上的阿片需求。

4.3 对早期康复的影响

    术后早期康复是跟骨骨折ORIF后的关键环节，直接影响功能恢复效果。布比卡因脂质体浸润因对运动功能影响小，有利于患者早期下床活动和功能锻炼。研究显示，接受布比卡因脂质体浸润的患者术后首次下床时间显著早于神经阻滞组（22.4±6.3小时 vs 28.7±7.5小时）。

    而坐骨神经阻滞，特别是使用较高浓度局部麻醉药时，会导致足踝肌肉麻痹，影响踝关节主动活动，不利于早期功能锻炼。采用低浓度罗哌卡因（0.1%-0.2%）进行选择性感觉神经阻滞可在一定程度上缓解这一问题，平衡镇痛与功能保留的需求。

    此外，两种方式对住院时间的影响也有所不同。加速康复外科理念下，神经阻滞复合全身麻醉用于下肢骨折手术患者，可缩短术后住院时间。而布比卡因脂质体因其长效镇痛特性，在门诊手术和短期住院手术中具有明显优势，符合当前手术日间化、微创化的发展趋势。

5总结

    跟骨骨折ORIF术后镇痛是患者康复的重要环节，布比卡因脂质体局部浸润与坐骨神经阻滞是两种有效的区域镇痛技术，二者在镇痛机制、持续时间、功能影响和经济成本等方面各具特点。布比卡因脂质体通过缓释技术提供长达72小时的持续镇痛，操作简单，对运动功能影响小，有利于早期康复，且无神经损伤风险，但药物成本较高，镇痛强度中等。坐骨神经阻滞（特别是连续导管技术）镇痛效果完善，阿片节约效应显著，但技术门槛高，可能引起运动阻滞，增加跌倒风险。

参考文献：

[1]梁晓军.跟骨关节内骨折的切开复位内固定术[J].足踝外科电子杂志.2024,21(3).206-207.

[2]董艳艳,石海花.坐骨神经阻滞在跟骨骨折术后疼痛控制中的应用[J].陕西医学杂志.2023,29(12)104-105.

[3]晏丽,陈武荣,苏喆.帕瑞昔布钠联合PCEA对骨科下肢手术患者术后镇痛的观察[J].中国医学创新.2021,44(6)23-25 .

[4]郑军.术后应用PCEA泵导致腓总神经损伤3例[J].中原医刊.2020,31(9)51-52 .

[5]Luiten.Forecast for perineural analgesia procedures for ambulatory surgery of the knee, foot, and ankle: Applying patient-centered paradigm shifts[J].International anesthesiology clinics.2022,60(1).126-142.