引言

老龄化背景下，慢性疾病已呈高发态势，涵盖心血管疾病、糖尿病、慢阻肺、骨关节退行性疾病等多种类型。老年群体生理功能减退、适应力降低，对长期护理的依赖程度不断提升。传统医疗服务的机构化特征与老年人生活实际存在距离，单纯依靠医院诊治难以满足慢病长期管理的需求。家庭护理作为社区与医院之间的关键支点，可在连续照护、生活支持与康复指导方面发挥独特价值。当前居家护理模式在运行结构、服务内容、技术支撑等方面逐步完善，智慧健康设备的引入推动居家护理从经验型服务转向可量化、可评估的管理模式。本文在梳理居家护理发展现状的基础上，系统探讨老年慢病患者居家护理模式的优化路径，旨在构建一种更符合老年人需求的长期照护体系。

一、老年慢病患者居家护理的现状与主要作用

（一）居家护理模式的基本形态

在当前护理实践中，居家护理服务主要由家庭成员、社区护理人员与第三方护理机构共同承担。服务内容包括生命体征测量、用药提醒、饮食指导、康复训练与环境安全巡查。家庭成员负责日常生活照护，社区护理人员承担专业技术指导，第三方机构提供预约式或上门护理服务。整体服务形态以生活护理与基础健康管理为主，技术支撑手段有限，护理流程较依赖人工经验，难以形成系统化的管理闭环。慢病管理环节中，随访不连续、健康数据采集不完整、护理记录缺少标准化是普遍存在的问题^[1]。

（二）居家护理在慢病管理中的功能价值

居家护理模式能够支持老年人维持稳定的生活节奏，减少因往返医院频次带来的不便。护理人员通过健康观察和行为指导帮助患者理解疾病特点与自我管理方法，使患者在熟悉的生活环境中获得持续性健康支持。对于行动不便或长期卧床的老年人，居家护理能够在基础护理、安全防护与心理安抚方面发挥稳定作用，提升家庭照护能力。部分地区已引入远程健康监测设备，实现血压、血糖、呼吸率与睡眠质量的实时记录，使健康状况变化更便于被识别。

（三）促进患者自我管理能力的形成

居家护理模式对老年人健康行为的养成具有显著影响。通过护理人员的健康教育与个性化指导，患者能够逐步掌握疾病监测的基本要点，提升自我感知与判断能力。护理过程中的持续沟通有助于建立信任关系，使老年人更愿意主动配合护理计划。随护理模式的延展，一些家庭开始使用智能健康设备记录日常指标，长期使用可增强患者对健康责任的认知，使慢病管理趋向主动化。

二、老年慢病患者居家护理模式的关键策略分析

（一）构建结构化的健康监测与预警体系

慢病患者的健康状况具有波动性，对监测的连续性要求较高。居家护理模式若缺乏结构化的监测流程，容易出现数据缺失与干预滞后等问题。护理人员可引导家庭使用便携式检测设备，通过统一指标记录模板形成完整的健康档案。部分智能终端可支持长期趋势分析，使异常变化得到及时识别。护理团队可依据历史数据调整干预方案，形成“监测—分析—指导”的工作链条。该体系的构建能够提升护理服务的前瞻性，使护理决策更具针对性^[2]。

（二）丰富护理服务内容与操作方式

老年慢病患者对护理的需求具有多样性。居家护理模式可在传统服务基础上加入康复训练指导、心理疏导与家庭环境评估等内容，扩大护理范围。康复训练包括关节功能训练、呼吸训练与步态指导，通过个性化设计增强患者功能恢复动力。心理关怀能够改善情绪状态，缓解焦虑与孤独，提升生活质量。护理人员还可对家庭环境进行健康风险排查，在光照、防滑、助行等方面提出改进建议，增强家庭的安全性。

（三）打造社区—家庭联动式护理支持网络

居家护理的有效实施离不开社区服务体系。社区可建立健康管理中心，负责慢病患者的定期随访、检查结果归档与风险评估。家庭在社区指导下落实日常护理计划，使护理责任与任务更加清晰。对于具有复杂病情的老年人，社区护理人员可将患者信息与上级医疗机构共享，形成转诊与会诊机制，使患者在居家状态下也能获得专业医疗支持。联动机制的建立可减少护理资源分散所导致的管理断层，提升护理体系的整体协同性。

三、居家护理模式优化面临的问题与改进路径

（一）护理资源不足导致服务深度受限

部分地区护理人员数量有限，难以实现长期、规律性的上门服务。服务内容受时间与人力限制，难以全面覆盖慢病管理各环节。针对这一问题，可通过政府购买服务方式扩充护理资源，引入社会专业护士与护理机构参与服务体系。地方可推动社区护理团队建设，将家庭健康管理纳入社区卫生服务范畴，使服务结构更加清晰。随着护理需求规模不断扩大，长期照护保险制度、志愿服务力量与医养结合机构的协作机制也需同步完善，使护理资源能够以更加稳定、持续的形式介入老年慢病管理场景。

（二）家庭护理能力不均衡影响护理效果

老年人家庭结构差异较大，一些家庭照护者缺乏专业护理知识，造成护理效果不稳定。改进路径包括建立家庭护理培训体系，向照护者提供系统化培训课程。内容涵盖慢病基本知识、生命体征测量方法、紧急情况识别与用药注意事项。通过指导手册、线上课程与定期问诊三种方式实现培训的常态化，使家庭护理能力获得持续提升。在此基础上，可建立照护者支持网络，帮助家庭在面对突发护理需求或情绪压力时获得专业咨询与心理缓冲，使居家护理流程保持稳定性^[3]。

（三）信息化护理平台建设有待完善

信息化平台是居家护理模式升级的重要基础，但在实际应用中存在功能单一、数据不兼容与系统不稳定等问题。优化方向包括建立区域统一的健康信息平台，实现不同设备、不同机构之间的数据互通。护理人员可通过平台完成随访记录、风险评估与干预计划制定，使管理过程更加规范。平台需增加家庭端功能，使患者能够查看指标趋势、获取健康教育资源并与护理人员保持沟通，形成可追踪、可反馈的服务链条。随着系统功能不断拓展，平台可逐步承担健康提醒、行为监测与远程咨询等任务，使信息化在居家护理中的价值更加突出。

结语

老年慢病患者居家护理模式的优化是应对人口老龄化与慢病高发趋势的重要任务。通过构建结构化健康监测体系、丰富护理内容、强化社区—家庭联动机制与推动信息化平台建设，居家护理服务能够从生活照护延伸到系统化健康管理，促进患者获得连续、稳定与高质量的护理支持。护理模式的完善需要政策推动、机构协作与技术创新共同作用，使居家护理逐步形成标准化、可持续的运行结构。未来护理体系的建设应以老年人需求为中心，使慢病管理更具温度、深度与精准性，为老龄社会的健康治理提供坚实支撑。同时，护理服务的延伸与持续改进离不开家庭主动参与与社会支持体系的共同强化，使居家护理在保障健康、促进功能维持和提升生活质量方面发挥更长效的价值。

参考文献

[1] 赵明慧. 老年慢性病社区护理服务模式研究[J]. 中国护理管理, 2024, 24(3): 45-49.
[2] 李春燕. 居家护理服务在老年慢病管理中的应用分析[J]. 现代护理, 2023, 31(8): 72-75.
[3] 郑海宁. 智慧健康技术助力老年护理模式创新[J]. 健康研究, 2024, 42(2): 58-62.