一、病例资料

患儿叶某某，男，5岁，籍贯福建永泰，就诊节气：秋分，初诊时间：2024年9月29日。患儿家属代诉，2024年9月29日18时患儿外出玩耍时，右手环指指间关节处不慎被青色毒蛇咬伤，当即感局部刺痛，可见一对点状蛇咬齿痕，无明显渗血。咬伤后肿胀逐渐向近心端蔓延，伴疼痛、肤温升高，未予捆扎、清洗等紧急处理，遂前往永泰县医院就诊，予季德胜蛇药片外敷后立即转诊至我科。入院时患儿右前臂肿胀、疼痛明显，哭闹不安。既往史、个人史、家族史无特殊。入院后查体提示生命体征平稳。患儿神志清楚，由家属抱送入院，精神反应可。心肺腹查体未见明显异常。舌淡红、苔薄黄，指纹紫滞现于风关。专科查体见右手至右上臂弥漫性肿胀，右手覆盖季德胜蛇药片，环指咬伤处可见一对点状齿痕，局部见一绿豆大小水疱，疱皮完整无破溃，肿胀部位皮肤光亮、触之紧绷，肤温升高，触痛（+）。右腋窝淋巴结未触及肿大，压痛（+）；左上肢未见明显异常。急查各项指标提示：活化部分凝血活酶时间：45.6秒，D-二聚体：4.81mg/L，碳酸氢根：20.9mmol/L，渗透压：272.3mOSM/L，肌酸激酶MB：45.4U/L，血糖：6.80mmol/L，尿蛋白：1+。余指标大致正常。患儿病史明确，症状体征符合火毒证毒蛇咬伤特点，故入院后中医诊断为毒蛇咬伤（火毒证），西医诊断为右手环指竹叶青蛇咬伤（蛇毒液毒性效应）。

治疗方案：入院当天，西医治疗予“0.9%氯化钠注射液100ml+抗五步蛇毒血清4000U ivgtt”中和游离蛇毒；“5%葡萄糖注射液50ml+甲泼尼龙注射液40mg q.d.ivgtt”减轻中毒反应及局部水肿；“磷酸铝凝胶2.5g t.i.d.p.o.”保护胃黏膜。中医内治予口服中药“蛇伤十三味加减”（桑枝5g，牡丹皮5g，赤芍5g，白芷5g，白茅根5g，车前草5g，半枝莲3g，金银花3g，连翘5g，墨旱莲3g，甘草1g，大黄2g，皂角刺2g，徐长卿3g，陈皮5g），配合“蛇伤胶囊0.37g*2粒t.i.d.p.o.”，共奏清解蛇毒、凉血消肿之效。在中医外治上予患肢外敷“四黄水蜜”（黄芩、黄连、黄柏、大黄各等份，加紫草油、蜂蜜、冰片、白醋调制成糊状）；因患儿哭闹剧烈，右手环指水疱处予乳酸依沙丫啶溶液消毒后无菌纱布包扎保护。入院第2天查房时见患儿右上肢肿胀、疼痛无明显缓解，纳寐一般，大便未解，小便正常。查体：右手环指水疱进展为血疱，并有增大，疱皮完整，余体征同前。治疗方面，西医治疗追加“0.9%氯化钠注射液100ml+抗蝮蛇毒血清12000U ivgtt”进一步中和蛇毒；并予“0.9%氯化钠注射液40ml+头孢曲松1g q.d.ivgtt”预防感染；在外治方面行挑破血疱处理，蛇咬齿痕处及右手八邪穴行点刺放血引流，并用乳酸依沙丫啶溶液消毒包扎。入院第3天查房见患儿右上肢肿胀、疼痛较前减轻，纳寐一般，大小便正常。查体：右手至右上臂肿胀较前消退，右手八邪穴穿刺处少许渗血渗液，环指齿痕处血疱干涸形成疱痕，基底颜色暗滞，可见放血切口痕迹，少许渗血。暂停甲泼尼龙；中医外治上蛇咬齿痕处及创面改用湿润烧伤膏换药包扎。当天抽血结果提示D-二聚体：4.81mg/L（↑），血磷：2.11mmol/L，渗透压：273.2mOSM/L（↓），肌酸激酶MB：39.3U/L（↑），尿素氮：2.58mmol/L。余指标大致正常。入院第4-8天见患儿右上肢肿胀较前消退，触之较前松软，患指肿胀减轻，疱痕基底仍暗滞，少许渗血渗液；纳寐可，大小便正常。中医内治上在前方基础上进行加减（桑枝5g当归5g赤芍5g白芷5g半枝莲3g金银花3g连翘5g墨旱莲3g甘草1g麸炒白术3g皂角刺3g徐长卿3g陈皮5g桔梗3g），功效调整为“清解余毒、和营消肿、健脾养血”。入院第9-18天查房见患儿右上肢肿胀基本消退，但患指疱痕基底颜色发黑；纳寐一般，大小便正常。查体：舌红苔薄白，指纹淡紫隐隐现于风关之内，纹形细直。中医内治在前方基础上再次进行加减（桑枝5g当归3g黄芪6g白芷5g金银花3g连翘5g甘草1g皂角刺3g紫花地丁3g桔梗3g），功效侧重“益气扶正、清解余毒、生肌收口。”中医外治予清除疱痕基底坏死组织，外涂湿润烧伤膏包扎。清创后见患指疱痕基底肉芽红润，并且逐渐缩小。患儿肿胀基本消退，创面趋于愈合，予办理出院。出院医嘱：继续外涂湿润烧伤膏，保持创面清洁干燥；清淡饮食，避免辛辣刺激食物；定期复诊（出院后3天、1周），如有不适及时就诊。

二、讨论及体会

本案为学龄前儿童竹叶青蛇咬伤，全程采用“西医抗毒+中医辨证施治”的中西医结合方案，围绕“中和蛇毒、清解火毒、护正修复”核心目标，通过精准血清应用、动态辨证中药及外治干预，取得局部症状明显改善，检验指标较前好转的良好疗效，现将诊疗思路总结如下：

（一）西医治疗：精准抗毒，兼顾安全

1.抗蛇毒血清的规范使用：根据《2024年中国蛇伤救治指南》^[1]，抗蛇毒血清是毒蛇咬伤的核心治疗，需遵循“尽早足量、及时追加、同种专一、异种联合”原则。竹叶青蛇属蝰科蝮亚科，毒液以血液毒为主，优先选用抗五步蛇毒血清，次选抗蝮蛇血清。本案患儿虽为5岁儿童，但蛇毒负荷与成人相当，且血容量更小、毒素浓度更高，故首次予抗五步蛇毒血清2支；因12小时后肿胀无缓解、血疱增大，提示毒素未完全中和，追加抗蝮蛇毒血清2支，用药后症状明显改善，符合指南“不分年龄、体重，首次给予同等剂量血清”的推荐。

2.辅助治疗的个体化选择：①糖皮质激素：选用中效激素甲泼尼龙，既抑制炎症反应、减轻血管扩张及液体渗出，缓解肿胀疼痛，又对儿童生长激素抑制作用弱，短期使用安全性高^[2]；②抗感染治疗：竹叶青蛇口腔细菌定植率高，患儿局部有血疱、创面，予头孢曲松经验性抗感染，降低继发感染风险；③液体管理：儿童对液体耐受性低、调节能力弱，全程遵循“宁少勿多、宁慢勿快”原则，避免过量补液引发并发症^[3]；④对症支持：由于奥美拉唑使用说明中没有明确的儿童用量，所以选择予磷酸铝凝胶保护胃黏膜。

（二）中医治疗：辨证施治，动态调整

1.核心病机演变与方剂优化：竹叶青蛇咬伤属中医“毒蛇咬伤（火毒证）”范畴，火毒侵袭肌表、壅滞皮肉，致局部肿胀、血疱；火毒入血分则血热妄行，循经蔓延则肿胀向近心端扩散，舌红苔薄黄、指纹紫滞均为火毒内蕴之象^[4]。但患儿年龄小，治疗需遵循“祛邪不伤正、扶正不恋邪”原则，根据病机动态调整方剂：

（1）急性期（入院1-3天）：火毒炽盛，以“清解火毒、凉血通便”为主，予蛇伤十三味加减，方中徐长卿、半枝莲、生大黄为君，清热解毒、通便排毒；金银花、连翘、牡丹皮、赤芍为臣，凉血化瘀；白茅根、车前草利尿排毒，墨旱莲养阴护津，陈皮健脾和胃，桑枝引药上行，甘草调和诸药。全方兼顾儿童“稚阴稚阳”之体，并且缩减方剂剂量，避免苦寒伤阴、伤脾。

（2）缓解期（入院4-8天）：火毒渐退，病机转为“气血亏虚、脾胃虚弱、瘀滞残留”，故去牡丹皮、大黄，,避免过度凉血通便，减白茅根、车前草，避免利水耗津，加当归补血、麸炒白术健脾，保留轻量解毒药：半枝莲、金银花，实现“祛邪与扶正兼顾”。

（3）恢复期（入院9天后）：以“益气生肌、清解余毒”为主，加黄芪扶助正气、促进创面愈合，去半枝莲、墨旱莲等苦寒药，加紫花地丁、蒲公英轻清解毒，避免“毒去正伤”。

2.外治协同：给邪出路，促进修复：①八邪穴点刺放血：遵循“给邪以出路”的原则，通过点刺放血排出毒邪，并且能有效缓解局部肿胀压力，减少血疱形成，甚至是骨筋膜间室综合征的发生^[5]；②四黄水蜜外敷：黄芩、黄连、黄柏、大黄清热燥湿、解毒消肿，配合紫草油、蜂蜜、冰片增强渗透力、减轻疼痛^[6]；③湿润烧伤膏换药：清热解毒、止痛生肌，促进坏死组织脱落及肉芽组织生长，加速创面愈合，在本案治疗过程中一开始选用乳酸依沙丫啶溶液换用后，患儿疼痛明显，改用湿润烧伤膏后，患儿疼痛明显减轻，且疱痕基底颜色明显改善^[7]。

（三）儿童蛇咬伤的诊疗要点

儿童脏腑娇嫩、形气未充，对蛇毒耐受性差，且表达能力有限，诊疗需注意：①快速评估：优先检查生命体征、肿胀范围、齿痕情况，结合辅助检查（凝血功能、心肌酶、肝肾功能等）判断中毒程度；②用药安全：避免使用对儿童生长发育有影响的药物，激素、抗生素需严格把控剂量和疗程；③中医辨证：兼顾“祛邪”与“护脾养阴”，避免苦寒、峻猛药物^[8]；④护理配合：加强心理安抚（减少患儿哭闹），创面护理强调无菌操作，饮食以清淡易消化为主，促进恢复。

参考文献

[1]中华医学会急诊医学分会,国家急诊质控中心,中国医师协会急诊医师分会,中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会,中国急诊专科医联体,海峡两岸医药卫生交流协会急诊医学分会,赖荣德,马岳峰,梁子敬,周宁,韩小彤,张新超,张茂,赵晓东,张国强,朱华栋,于学忠,吕传柱,颜时姣,王世军,杨树青,严张仁,兰频,王永高,李琪.中国蛇伤救治指南[J].中华急诊医学杂志,2024,33(7):891-906

[2]凌建丰.布地奈德联合甲泼尼龙治疗小儿哮喘的临床效果[J].妇儿健康导刊,2025,4(22):115-118.

[3]丁梅,王刚.小儿围手术期液体和输血管理指南(2014)[J].实用器官移植电子杂志,2015,3(06):328-332

[4]黄玮杰,王世军,王志斌,等.福建黄氏蛇伤学术流派论治毒蛇咬伤经验[J].中华中医药杂志,2023,38(10):4773-4778.

[5]周文忠.蛇伤筋膜间隔综合征23例分析[J].蛇志,2010,22(02):148-149.

[6]李艺彤.四黄水蜜外敷的不同时长对火毒证毒蛇咬伤的临床疗效观察[D].福建中医药大学,2024.DOI:10.27021/d.cnki.gfjzc.2024.000249.

[7]黄淑钗,沈芳华,张勇,等.美宝湿润烧伤膏治疗血液毒类毒蛇咬伤致患肢浅表创面的效果研究[J].蛇志,2022,34(01):11-14.

[8]吴斐,孙波,江鑫,等.王万春治疗特殊类型毒蛇咬伤经验[J].江西中医药大学学报,2021,33(04):24-26.

作者简介：何淇淇（2001.01--），女，福建泉州人，汉族，学历本科，职称：无，单位：福建中医药大学附属人民医院，研究方向：中医外科学。

*李文豪（1971--），男，福建福州人，汉族，学历本科，职称：主任医师，单位：福建中医药大学附属人民医院，研究方向中医外科学