基金：流体剪切应力下KLF2信号在血府逐瘀汤促血管新生中的作用机制研究（82074191）；PFKFB3介导的糖酵解在血府逐瘀汤整体调节“生新脉”中的作用研究（2024J01748）

作者简介：李玉霞（2000-），女，硕士研究生，研究方向：中西医结合血管新生研究。*林凡，E-mail:biolincn@qq.com.

下肢缺血性疾病是由多种病因引起下肢供血不足，导致肢体出现远端缺血症状，包括组织出现缺氧、代谢紊乱，甚至组织坏死的一类临床常见疾病。其主要症状包括肢体麻木、酸胀、足部寒凉、溃疡不愈等症状^[1]。该疾病严重影响患者生活质量，甚至可导致截肢和死亡，且发病率不断上升^[2]。下肢缺血性疾病主要包括血栓闭塞性脉管炎、下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病周围血管病变等^[3]。目前，临床治疗常以抗血小板药物、抗凝等药物以及血管介入和搭桥术等手术治疗为主^[4]，但这些治疗方法复发率较高，并且部分患者因年老体弱或合并多种基础疾病，难以耐受上述治疗^[5-6]。因此，本研究从中医“瘀血内阻”理论角度探讨下肢缺血的治疗方药与辨治思路，以期为临床治疗提供补充方案。

1 中医对下肢缺血的认识

中医对“下肢缺血”的认识由来已久，属于“脱疽”“脉痹”范畴，“脱疽”一词首见于《针灸甲乙经》。其症状主要为寒凝血瘀、瘀久化热以及气血凝滞、筋脉不调、脉道不通等^[7]。《黄帝内经》指出：“经脉不通，血不流则肢节废”，明确了经脉阻滞导致血液循环障碍，进而引发肢体功能障碍的病理过程。下肢缺血是以血管的管腔径变窄或闭塞为病理基础，主要包括动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足等，此病具有复杂的病理过程，初以发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行等为临床证候群，日久患端出现坏死、感染，危及生命^[8]。

《黄帝内经·素问》曰：“人之所有者，血与气耳”，下肢缺血性疾病与气血的运行尤为密切。气血是人体赖以生存的物质基础，人体中血液的正常运行与心脏搏动、血脉通利、血液运行密切相关，血液的正常运行有赖于气的温煦与推动。《傅青主女科》则曰：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”，肾为先天之本，脾为后天之本，共奏生气化血之功。现代研究已证实，脾在胚胎期可造全血细胞，并且在某些病理状态下可恢复造全血功能^[9]。如补血中药熟地黄可增加血细胞的产生、调节血细胞的氧化损伤及功能。这解释了“运脾生血”的作用机制^[10]，脾依赖其生气化血之功，使人体中的气血得以充盈，充盈气血充分濡养人体四肢肌肉，实现其主肌肉之功能。《黄帝内经·素问》曰“疏其血气，令其调达，而致和平”，下肢缺血性疾病归属中医的“脱疽” 范畴，而气血凝滞、经脉阻塞为脱疽主要病机^[11]。因此气血对于下肢缺血性疾病的重要性可窥一斑。

现代研究发现，活血化瘀、益气通络类方药在改善血液黏稠度、促进血液循环、延缓病情进展方面具有积极作用。其中，血府逐瘀汤作为治疗“瘀血内阻”证的经典代表，已在多项临床研究中显示出良好的疗效，成为治疗下肢缺血的重要参考方剂^[12]。此外，其他益气通络、活血化瘀的中药方剂，如补阳还五汤等，也在下肢缺血的治疗中得到广泛应用^[13]。

因此，进一步探索“瘀血内阻”作为核心病机在下肢缺血中的作用，对于中医在该领域的理论创新及临床应用具有重要意义。

2 “瘀血内阻”理论与下肢缺血病机探讨

“瘀血”是指因血行滞缓或血液停积而形成的病理产物。瘀血的形成易于阻滞气机和血脉的循行，使人体局部无法得到血液濡养，而影响气血的运行，进而影响新血的生成。下肢缺血与中医的“瘀血理论”在病理上有很深的契合，因此笔者认为“瘀血内阻”理论对下肢缺血性疾病的治疗具有指导作用，从以下几个方面展开讨论。

2.1 “瘀血内阻”是下肢缺血的核心环节

《灵枢·痈疽》曰：“营卫稽留经脉泣不行者，寒气客之，血泣不行，卫气归在泣血之中也”，寒邪客于经脉，营卫不和所致瘀血，可见“血泣不行”。与现代理论，人在寒冷环境中，交感神经兴奋，释放去甲肾上腺素等神经递质，作用于血管平滑肌受体，使血管收缩，长时间血管痉挛导致下肢灌注不足，而致的下肢缺血十分契合。笔者认为，下肢缺血性疾病离不开经脉气血的通畅运行，经脉气血不畅易致瘀血，瘀血不散则新血难生，“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻滞气机”。

《诸病源候论》云：“瘀久化热，热盛肉腐”。在下肢缺血中，血液运行障碍，导致远端组织缺血缺氧可显著激活缺氧诱导因子-1α（HIF-1α），进而上调血管内皮生长因子（VEGF）、Notch信号通路促进血管新生。缺氧诱导的线粒体活性氧（ROS）爆发及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等促炎因子释放，导致血管内皮损伤，增加机体炎症反应^[14]，与中医理论的“瘀久化热”相契合。“热盛肉腐”则是指在致炎因子的作用下，引起局部受损组织释放血栓素A2（TXA2）等化学趋化物质，导致血管痉挛，促进血小板聚集并形成血栓，引起肢体微血管机械性阻塞，导致机体出血局部微循环障碍^[15]。

“瘀血内阻”一旦形成，可致气血运行受阻，脉络闭塞，气机不畅，最终影响下肢的血液供应。《灵枢·痈疽》记载：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行”，说明瘀血停滞会影响下肢气血运行，导致营卫不通，可出现局部疼痛、麻木、肿胀等临床症状。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中描述的“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状”，体现了瘀血阻络导致下肢气血运行不畅、肌肤失养的状态。

综上，经络瘀滞会影响下肢气血运行，还会进一步引起局部组织营养供应不足，导致肌肉萎缩、溃疡形成，甚则坏疽或者危及生命。气血瘀滞与组织缺氧相互影响，形成恶性循环，加重下肢缺血的临床进程。因此，笔者认为“瘀血内阻”是下肢缺血的核心环节。

2.2 “正气不足”是下肢缺血的发病始基

下肢缺血患肢多感发凉、麻木，皮肤出现瘀点、瘀斑，日久甚则可出现坏死、感染等危及生命。这些瘀滞之象看似是由局部经络不通畅所致，实则与正气有着密不可分的关系。王清任《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”亦有医家^[16]认为，“元气亏虚乃是百病之源”。这一理论深刻揭示了正气与瘀血的内在联系。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者责其极虚也”，则是从另外一个角度阐述正气不足是瘀血内阻的深层原因。若正气亏虚，其推动血液在血管中正常运行的功能便会减弱，久而久之便形成瘀血。笔者认为，经脉气血的畅通、下肢的正常运动以及人体各项生命活动都离不开正气的推动正常运转，“气为血之帅”，故正气充足在下肢缺血过程中占据着重要作用，是下肢缺血之始基。

2.3 为“活血生新”提供理论基础

本课题组通过系列研究，提出“活血生新”的概念，即通过给予活血行气的方药改善细胞和机体生理功能，促进机体正常功能发挥，达到改善血流变、血流速等“活血”效应以及调节血管新生的“生新脉”作用^[17]。该概念的提出是以“瘀血内阻”理论为基础，“新血既生，则旧血难存”“不知新血不生，旧血不散，补血以生新血，活血以逐旧血也”，其中“旧血不散”即是指的“瘀血内阻”，瘀血阻于内是病理基础，因此要活血，以“新血”逐“旧血”。而本课题组提出的“活血生新”是基于“活血化瘀”药物临床疗效的基础研究的推进，发现活血化瘀类中药的主要作用体现在活血脉、化瘀滞，进一步拓展到生新脉（调节血管新生）。随着研究的深入和理论的发展，推动了活血化瘀方药在血管新生相关性疾病中的应用。

3 下肢缺血的中医辨证分型与治则思路

下肢缺血病因病机虽以“瘀血内阻”为主，但在具体临床中常因个体体质、病程长短、兼证偏盛而呈现出不同的证型表现。因此，辨证分型施治是中医治疗下肢缺血的关键。

表1-1 下肢缺血性疾病的辨证分型

综上，下肢缺血在临床上因为体质等诸多因素，呈现多种中医证型，需综合考虑，辨证施治。

4 中医综合干预对下肢缺血的临床优势与思考  

下肢缺血的核心病机在于“瘀血内阻”。气虚致瘀、寒凝致瘀、痰浊致瘀，形成瘀血内阻以致血脉不通。现代医学治疗以手术介入、抗凝溶栓为主，虽能暂时疏通血管，但其微环境未改变，难以从根源上解决“瘀血内阻”，术后存在再狭窄、手术费用高昂等系列问题。对此，中医以“瘀血内阻”为理论核心，通过综合干预，实现“活血化瘀”、“活血生新”等功用，在延缓病程、降低经济负担以及截肢率方面具有显著优势，笔者将从以下优势进行阐述。

4.1 整体观念和辨证论治

现代医学治疗多聚焦于“疏通血管”，采用介入治疗、手术治疗，虽能治疗有形之邪，但却无法阻断其“瘀血再生”的内环境；而中医将人视为整体，认为下肢缺血根于气血阴阳，是脏腑功能失调的肢体表现。中医理论强调“形神合一”“脏腑经络为一体”，对下肢缺血的治疗不仅局限于局部血流改善，而是从整体出发，调节气、血、津、液、经、络、脏、腑等多个层次。临床常用中医方药如血府逐瘀汤、补阳还五汤等，既能调气活血、温经通络，又能调节五脏功能，改善血液生理属性及组织灌注状态。

中医在治疗下肢缺血时，基于“瘀血内阻”的不同成因实施“因人、因地、因时”辨证论治，通过辨证施治制定个体化治疗方案。例如，对同为下肢缺血者，若表现为寒凝者宜温通，用桂枝、细辛温阳散寒；气虚者宜补气，用黄芪、党参益气健脾，使“气行则血行”；痰瘀互结者宜化痰通络，用胆南星、石菖蒲化痰散结，祛除“痰瘀互结”；丹溪曰：“东南之地本卑湿，故患湿热者众”，针对下肢缺血而久居东南之地的湿热体质者，可在用药中适当增加清热化湿中药；“春夏养阳，秋冬养阴”，针对表现为阳气虚或寒凝者，可因时于夏季配合补阳益气、温阳散寒中药及三伏灸进行治疗等。辨证论治的实施不仅改善了症状，更有助于减少治疗副反应，提高患者依从性与整体治疗满意度。个体化用药体现了中医“以人为本”的临床优势，也有望为精准医学理念提供传统智慧的借鉴。笔者认为中药复方对血管新生存在多途径的整体调节机制，本质是通过改善“瘀血内阻”相关的凝血异常、内皮损伤、炎症反应、血管重塑等多重病理环节，体现了中医以“瘀血内阻”为核心，实现“整体调控”的治疗理念。

4.2 涉及多重靶点，综合干预

研究表明，中医复方的干预机制具有“多成分、多靶点、系统协同”的特点，能够在调节血液黏度、抗氧化、抗炎、改善内皮功能等多个环节起作用^[26]。因此，中医治疗下肢缺血体现了由内而外、整体调控的独特优势，正是针对瘀血阻滞脉络的根本原因，体现了治疗的优势。

例如，血府逐瘀汤首载于清代王清任《医林改错》，方以“调气以行血，活血以祛瘀”为组方思想，充分体现了气血同调、上下兼顾的治疗原则。张秋雁、高冬等课题组分别证实血府逐瘀汤在体内外具有促进血管新生的作用^[18]。相关研究表明，血府逐瘀汤对于血管新生具有适度、双向调节作用^[19-21]。血府逐瘀汤其组方以“瘀血内阻”为主要病机，该方通过多靶点、多途径的整体调节，既能改善血液流变学指标，又能促进血管功能重建。补阳还五汤出自《医林改错》，是益气活血、祛瘀通络的代表方，通过激活VEGF信号通路、PDGFB信号通路，增加小动脉生成，从而增加后肢缺血后血液灌溉，从而改善“瘀血内阻”的状态。此外，研究还表明，补阳还五汤通过改善局部微循环，减少炎症反应及氧化应激，进一步促进组织的修复和再生，抑制纤维化的形成。

中医外治法，例如艾灸、拔罐、中药熏蒸、针灸等，结合中药内治法针对“瘀血内阻”共同发挥作用。其中针灸对下肢缺血症状、踝臂指数和足背动脉超声血流动力学指标均有明显改善, 治疗总有效率为87.1%^[22]，其通过疏通经络、调和气血，直接作用于瘀血停留之处。其可通过调控自主神经平衡来改善机体的功能状态以助瘀血消散。同时还可通过足浴熏蒸等方式来治疗^[23]，这种通过生理信号传导的治疗，为患者提供了更多安全的可替代方案，实现了神经、内分泌、免疫系统等多系统调节，涉及多个靶点。因此笔者认为中医内外治法结合涉及多个系统调节、多靶点调节，综合干预，能为无法耐受手术以及抗凝药物治疗的患者提供了新的治疗方案。

中医治疗下肢缺血紧扣“瘀血内阻”的核心，注重“内外结合、针药并用”的综合干预策略，通过多种治疗手段的协同作用，显著提升临床疗效。活络酒联合蜡疗外治法可抑制下肢动脉缺血性疾病的血小板活化物质表达，减少疼痛物质的释放，改善患者症状，提高临床疗效^[24]；中药足浴联合循经按摩辅助治疗糖尿病高危足患者，能够有效缓解患者临床症状^[25]；艾灸与运动康复相结合，提升肢体功能。

4.3 多角度评估疾病

中医“治未病”理念在下肢缺血性疾病中的实践，始终以“瘀血内阻”为核心，构建了一套贯穿疾病全周期的干预框架，彻底打破了现代医学以 “症状缓解” 为终点的线性治疗逻辑。这种全程管理思维的创新之处，在于将 “未病先防、既病防变” 的预防智慧与 “愈后防复” 的康复理念深度融合，围绕瘀血的形成、发展、转归进行治疗与分析。

针对糖尿病、高血压等下肢缺血高危人群，中医并非等待血管狭窄发生后再介入，而是通过活血类方剂，如补阳还五汤、血府逐瘀汤等进行超前干预；对于术后患者，中医的康复管理更凸显 “辨证施养” 的个性化优势。在介入手术或旁路移植术后，采用八段锦 “双手攀足固肾腰” 式导引时，通过躯体前屈与呼吸吐纳的协同，使下肢取回恢复血运。因此笔者认为，中医通过多角度评估下肢缺血，做到“未病先防（预防瘀血形成）”、“既病防变（防止瘀血发展）”、“愈后防复（防止瘀血复发）”等手段综合性治疗下肢缺血，具有显著的临床意义，从“瘀血内阻”系列症状出发，多角度分析，综合干预。

综上，中医以“瘀血内阻”为理论核心，通过整体调节阻断机体瘀阻状态，联合多种干预模式共同治疗下肢缺血性疾病，有助于提高临床疗效，且通过非药物手段减少长期用药风险。

5 小结

基于“瘀血内阻”理论，下肢缺血的病机可归纳为“瘀阻脉络，气滞血瘀”，其病理过程体现为气机郁滞、血行不畅、脉络闭塞的渐进机制。在治疗上，急性期宜调气行血通络，方选血府逐瘀汤加减；兼寒者温阳散寒，兼虚者益气扶正，兼痰者清化通络；缓解期则应益气养血、疏通经脉，以改善微循环为主，贯穿活血化瘀法，重在辨证施治、整体调理。中医药与现代抗凝扩血管疗法协同，展现出多靶点综合干预优势，值得循证深入。

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