慢性病是当前临床中常见的一种疾病，主要是指长期患有而且很不容易治愈的部分疾病，比如高血压、冠心病、糖尿病等疾病^[1]。在中国，有85%的死亡是由于慢性病导致，慢性疾病的病死率达到65%^[2]。2021年国家卫生健康委发布《“互联网+护理服务”试点工作方案》，明确提出要构建“线上申请、线下服务”的护理模式，重点主要覆盖老年、慢性病等重点人群^[3]。宁夏隆德县作为西部县域医疗改革试点，依托“医疗健康总院—互联网—医护到家”微信服务号，探索形成了“县乡联动、多岗协同”的护理服务体系，但该体系的协同效能与应用效果缺乏系统量化评价。当前县域互联网+护理服务多以“单一护理服务”为主，存在县级专家与基层护士协同不足、健康数据碎片化、应急响应滞后等问题^[4]。本研究基于隆德县现有服务平台，构建“远程协同”护理模式，通过整合县级医疗资源、优化服务流程、强化多学科协作，系统评价其在高血压慢性病患者中的应用效果，为破解县域慢性病护理难题提供实践依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取本县2024年5月-2025年5月收治的320例高血压慢性病患者为研究对象，采用便利抽样法分为干预组（160例）和对照组（160例）。其中，对照组男性75例，女性85例，年龄60～78岁，平均（68.15±5.58）岁，高血压慢性病程3～21年，平均（11.55±4.89）年；研究组男性90例，女性70例，年龄61～78岁，平均（68.12±5.55）岁，高血压慢性病程3～20年，平均（11.56±4.88）年。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：（1）所有患者均符合高血压老年慢性病的相关诊断标准^[5]；（2）患者年龄≥60岁；（3）所有患者均能正常沟通交流；（4）患者知情同意。

排除标准：（1）合并严重精神疾病者、认知功能障碍者；（2）合并严重传染性疾病者、肝肾功能障碍者；（3）中途退出者。

1.2方法

对照组给予常规健康教育，包含①患者线上申请基础护理项目（如血压测量、血糖监测、用药指导）；②基层护士接单后上门服务，服务后在平台记录简要信息；③每月推送1次慢性病健康宣教文章；④患者有疑问时通过服务号“留言咨询”功能提问，护士在24h内回复。

干预组给予“远程协同”模式的互联网+护理服务，具体实施流程如下：（1）协同团队组建与培训：县级专科医生由隆德县医疗健康总院心内科、内分泌科里主治医师及以上职称的人员出任，从事远程会诊与方案的制定；基层责任护士为乡镇卫生院的注册护士县级和基层护士就近，承担起上门护理与日常随访职责；协同人员承担健康监测提醒和生活方式干预工作，全部人员都接受为期1周的专门培训，内容涉及服务号功能的使用办法、协同流程的规范规则、慢性病护理指南等。（2）线上协同服务模块：①健康档案协同配合：依托服务号制定“一人一档”，把患者的病例数据整合起来，县级医生跟基层护士实时进行共享，每月定期实施1次联合评估，按需调整护理方案；②远程指导协同配合：县级大夫医生每周2次（周三、周六15:00至17这个区间:00）随时进行线上诊疗指导，运用服务号的视频会诊功能为患者消除疑惑，基层护士同步跟进，记录指导说法；③紧急响应协同：患者触碰服务号的紧急求助按钮后拨打紧急求救电话后，系统自动把信息发送至协同团队平台会及时响应，并就近选择基层医院发出派单指令，基层护士155min内给出响应，县级医生远程对急救措施进行指导，健康网格员基层医院协助去联系转运。（3）线下协同服务模块：①量身定制上门服务：依照患者当下的病情，基层护士与协同团队一起制定个性化服务规划，针对高血压、糖尿病患者等实际每两周需求，随时上门一次，每周给糖尿病患者上门1次，实施血压/血糖监测、胰岛素注射的教指导、饮食运动干预等服务，针对高血压患者的实际需求，随时上门，实施血压监测指导、饮食运动干预等服务，完成服务后经服务号上传数据；②健康宣教方面的协同：每月定期协同开展1次线下健康主题讲座，县级医生讲授疾病管理知识，基层护士实施护理操作演示，健康网格员基层医院招集患者参与并发放宣教手册；③家庭支撑协同：协同团队跟患者家属建立起沟通机制，每月以电话交谈或上门拜访的途径了解患者居家情形，指导家属介入患者护理管理事宜。（4）激励机制：仿照长汀县积分奖励经验，在服务号中设置的健康积分模块过程中，医护人员对患者做完按时服药、定期监测、参与宣教等各项任务能拿到积分服务后，积分可拿来兑换免费护理服务或者日用品根据服务工作量和任务完成情况，对医护人员给予适当的激励奖励，增强患者的配合依从性医护人员的工作积极性和主动性。

1.3观察指标

（1）比较两组护理前后疾病控制指标：分别对两组的血压/血糖达标^[6]、并发症发生率指标进行统计；

（2）比较两组护理后自护能力：于护理后采用自我护理量表（exerciseofself-careagencyscale,ESCA^[7]）对两组患者的自我护理能力进行评分，量表共计43个项目，总分172分，分值越高表明患者的自我护理能力越好。

1.4统计学方法

在数据统计的过程中采用SPSS25.0进行分析，对连续性计量资料采用（）描述，并运用t检验，数据统计具有显著差异时P<0.05。

2结果

2.1两组护理前后疾病控制指标比较

护理后，干预组的收缩压、舒张压达标率显著高于对照组；糖尿病患者空腹血糖、餐后2h血糖达标率显著高于对照组；并发症发生率、不良事件发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组护理前后疾病控制指标比较

2.2两组护理后自护能力评分比较

护理管理后，干预组的自护能力评分高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组护理后自护能力评分比较[(±s)分]

3讨论

研究资料表明2017年我国≥60岁老年人达2.41亿，预估未来30年老年人口上升到4亿以上，人口老龄化已成为全球面临的公共卫生问题^[8]。老年慢性病的发病率逐年上升，对老年人的身体健康、生存质量及预期寿命产生了重大影响，也给老年人慢性病患者家庭带来了巨大的经济负担。2015年提出“互联网+”概念，实施健康云行动计划，应用云计算、大数据、物联网和互联网等高新技术，积极推动智慧医疗服务，逐渐转变传统服务模式，从而提高医疗服务水平和管理能力^[9]。

本研究的结果显示，干预组患者血压达标率明显比对照组高，并发症出现的概率显著下降，这跟“远程协同”模式的多维度长处密切相关。该模式借助“县级专家+基层护士”的协同办法，解决了县域优质医疗资源下沉不足的困境。县级专家利用服务号远程参与方案的编制，杜绝了基层护士由于专业能力有限造成的护理偏差，比如针对糖尿病患者胰岛素注射部位的轮换、高血压患者体位性低血压的预防这类专业问题，实现了“精准指导和规范执行”的闭环管理架构^[10]。在实际护理过程中，即时共享健康数据破除了信息壁垒，隆德县“医护到家”服务号健康档案模块，实现了门诊、护理、随访数据的整合一体化，县级专家可依照动态数据马上调整方案，绕过了传统模式下凭经验给药、定期复诊滞后的不足^[11]。从患者这一角度看，“远程协同”模式明显提升了治疗的依从性以及健康知识知晓情况。上门护理与远程指导结合的方式降低了就医门槛，尤其是对行动不太灵便的老年患者，省去了往返医院的奔波之苦，解决了“看病难”麻烦；并且积分奖励措施与健康网格员的介入，使慢性病管理从“被动接受”过渡到“主动参与”^[12]，这跟龙岩长汀县借助激励机制激发患者管理积极性的实践做法一致，应急响应协同模块的组建，使不良事件的发生几率下降，提高了患者的安全感与信赖感^[13]。

综上所述，“远程协同”模式在县域慢性病患者互联网+护理服务中可改善高血压患者的疾病控制水平，优化护理服务质量，降低医疗成本。

参考文献

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作者简介：卜慕贞（1980.01--），女，汉族，宁夏隆德人，中级，本科学历，研究方向：县域慢性病患者的管理。