前言：高血压与2型糖尿病为常见的慢性非传染性疾病，两者共病情况日益普遍，协同作用可显著增加心脑血管事件及并发症的发生风险，严重影响患者生活质量和社会医疗负担。社区作为慢性病管理的前沿阵地，在早期筛查、规范治疗及健康促进中发挥着重要作用。分层健康管理模式可依据患者个体风险水平提供差异化干预策略，提升干预效果，优化资源配置，具有重要的实践意义和推广价值。

1资料与方法

1.1一般资料
研究对象为2024年1月2日至2025年1月5日期间在X市4家社区卫生服务中心接受规范管理的高血压合并2型糖尿病患者，共纳入128例，年龄45至75岁，平均年龄（61.4±8.7）岁，男性72例，女性56例。纳入标准包括：确诊为原发性高血压及2型糖尿病，病情稳定，居住本社区半年以上，具备基本沟通能力并签署知情同意书。排除标准包括：存在严重心、肝、肾功能障碍，精神疾病或认知障碍者，以及近3个月内更改主要治疗方案者。依据国家慢性病综合管理指南标准，结合患者血压控制水平、并发症风险与依从性情况等因素进行风险评估，将患者划分为高危组（43例）、中危组（46例）和低危组（39例），由社区护理人员主导实施分层健康管理干预。

1.2干预方法

本研究由社区护士主导，实施为期6个月的分层健康管理干预，主要措施包括：

（1）风险评估与分层管理：
依据《中国高血压防治指南2020》和《中国2型糖尿病防治指南2020》的相关标准，结合既往病史、血压控制水平、依从性等情况，采用统一评估表对128例患者进行分层。

（2）个体化干预方案制定：
社区护士根据风险分层结果制定干预计划，内容包括健康教育、饮食及运动指导、用药管理、心理与家庭支持等。

高危组：每月随访一次，提供面对面个体指导及电话随访；

中危组：每两月随访一次，开展分组讲座和行为干预；

低危组：每季度随访一次，以日常健康促进为主。

（3）健康管理实施与随访记录：
由固定护士团队开展干预并记录过程，建立患者健康档案，动态跟踪干预依从性及健康行为转变情况。随访方式包括电话、微信、入户随访等，确保管理的连续性与反馈的及时性。

1.3观察指标

本研究重点评估以下两个核心指标的变化情况：

（1）血压水平：采用电子血压计测量清晨收缩压（SBP），连续测量两次取平均值，评估干预前后血压控制情况。

（2）自我管理能力：使用慢性病患者自我管理能力评估量表，内容涵盖饮食控制、运动习惯、用药依从性、血压监测与健康行为等，得分越高表示自我管理能力越强，由经培训的社区护士统一评估。

1.4统计学方法
所有数据使用SPSS 26.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x̄±s）表示，干预前后比较采用配对t检验，组间比较使用单因素方差分析。检验水平均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为高度统计学意义。

2结果

本研究共纳入128例高血压合并2型糖尿病患者，按照风险评估分为高危组、中危组和低危组。干预6个月后，患者血压、血糖指标及自我管理能力均有不同程度改善，差异具有统计学意义，分层健康管理干预效果显著。

表1社区分层健康管理前后三组患者收缩压（SBP）比较（±s，mmHg）

注：各组SBP干预后均显著下降，以高危组改善幅度最大。

表2三组患者自我管理能力评分比较[(±s)分] 

注：社区干预提升了患者自我管理能力，三组均有显著提高，P＜0.001。

3讨论

本研究通过对收缩压（SBP）及自我管理能力评分的前后比较，评估干预成效。结果表明，分层管理下的个性化干预措施能够有效改善血压控制水平，显著提升患者的自我管理能力，具有良好的实用价值与推广前景^[1]。

在血压控制方面，表1显示，高危组收缩压由152.4±9.8 mmHg降至136.7±8.3 mmHg，下降15.7 mmHg（P＜0.001），优于中、低危组。高危患者血压控制差、依从性低，接受更频密的随访和个体化干预后效果显著。低危组虽基线较低，干预后仍有显著改善，说明规范管理对不同风险层级均具成效。在行为干预方面，表5显示三组自我管理能力评分均显著提升，高危组提升最大（+20.8分，P＜0.001）。说明高频率、综合性的社区干预可有效提升患者健康认知与行为能力，特别对自我管理能力较弱的高危患者效果更明显。中低危组亦显示持续干预对维持健康行为的重要性^[2-3]。

综上所述，社区护理人员主导的分层健康管理模式，通过“风险分层+个体化干预+连续性随访”路径，不仅有效改善了患者的血压控制，还全面提升了其自我管理能力，是慢性病社区管理的有效实践形式。该模式具备较强的可操作性与推广价值，未来应在更大样本、更长周期及多中心研究中进一步验证其对慢性病远期预后的积极作用。

参考文献

[1]陈瑛,周春霞,章晨.基于ICCC的居家照护方案在社区老年高血压合并糖尿病病人中的应用[J].循证护理,2025,11(04):780-784.

[2]郑秀莺.老年人高血压及糖尿病社区健康管理与护理干预效果研究[J].黑龙江中医药,2024,53(05):331-333.

[3]李慧玲.综合护理预防社区老年高血压、糖尿病患者跌倒的效果分析[J].中国社区医师,2024,40(25):97-99.

通信作者：邰安婷