一、引言

人口老龄化已成为我国重要的人口结构特征，截至2023年底，我国60岁及以上老年人口达2.97亿，占总人口的21.1%，其中衰弱老年人占比逐年上升[1]。老年衰弱综合征是多维度功能衰退状态，表现为生理储备下降、抗应激能力减弱，易引发跌倒、感染、失能等不良结局，给家庭和社会带来沉重负担。社区“防-治-康”一体化服务模式以预防为先导、治疗为核心、康复为支撑，契合老年衰弱全程管理需求，但当前筛查与服务衔接不紧密、流程不顺畅等问题突出。本文基于庙镇社区卫生服务中心的筛查实践，探索二者有效衔接的实现路径，为构建符合我国国情的社区老年衰弱管理体系提供实践依据。

二、社区老年衰弱筛查实践现状

（一）筛查基本情况

本次筛查以崇明区庙镇社区28个村60岁及以上老年人为对象，应参与筛查18350人，实际完成16894人，初筛率92.1%（高于预设90%目标）；初筛阳性5086人，4638人完成后续评估，评估率91.2%（远超70%最低要求）；最终评估阳性3862人，阳性率22.9%。数据显示社区老年衰弱发生率较高，且筛查与评估工作推进成效显著，为后续服务衔接奠定数据基础。

（二）筛查与评估内容设计

1. 初筛工具：采用CFS-10量表，涵盖10项核心指标，包括5种及以上慢性疾病患病情况、近一个月疲倦感、近三个月进食量变化、视听力功能（排除辅助工具影响）、无辅助爬楼能力、连续行走能力、注意力集中情况、认知功能及兴趣状态，全面覆盖生理、认知、心理维度，操作简便，适合社区大规模筛查。

2. 评估指标体系：含身体功能测量与CMFP评估。身体功能测量涵盖身高、体重、优势手握力、5次起坐时间、6米步速等客观指标；CMFP评估包含过去一年非有意体重减轻超10斤、每周持续步行10分钟情况、步速/起坐时间达标状态、握力达标情况（男性<28kg或女性<18kg）及生活状态感知（做事费劲等频率≥3次/周），实现衰弱程度精准判定。

三、老年衰弱筛查与社区“防-治-康”一体化服务衔接的实践路径

（一）预防环节：构建风险预警机制

将老年衰弱筛查纳入社区基本公共卫生服务，建立“年度常规筛查+重点人群专项筛查”机制。对3862名评估阳性老年人，按CMFP结果与身体功能指标划分高、中、低风险：高风险人群（握力严重不足、步速缓慢、体重明显下降）每周上门随访；中风险人群（1-2项功能衰退指标）每月健康指导；低风险人群每季度健康讲座。同时建立社区老年衰弱风险数据库，记录慢性疾病史、功能状态变化，实现动态预警。

（二）治疗环节：精准对接诊疗服务

针对筛查中患有高血压、糖尿病等慢性疾病的老年人（占初筛阳性人数68.3%），建立“社区+上级医院”双向转诊通道。社区医生按筛查结果制定个性化诊疗方案，病情稳定者开展规范用药指导、血糖血压监测；病情复杂或急性加重者通过绿色通道转诊，治疗后转回社区管理。此外，引入专科医生下沉坐诊，每月2次专科服务，实现“筛查-诊断-治疗”无缝衔接。

（三）康复环节：完善康复服务体系

根据身体功能数据，为3862名阳性老年人制定个性化康复计划：握力不足者开展哑铃、握力器训练；步速缓慢、起坐困难者进行平衡训练与康复操；进食量减少者联合营养师提供膳食指导。社区建立康复驿站，配备简易器材，专业康复师每周3次免费指导；培训家属成为“家庭康复助手”，确保家庭场景康复延续。每3个月评估康复效果并调整方案，形成闭环服务。

（四）衔接保障：建立多维度协同机制

3. 人员协同：组建全科医生、专科医生、康复师、营养师、社工服务团队，明确岗位职责，形成分工协作模式。

4. 流程协同：制定《服务衔接工作规范》，明确转诊流程、康复对接时限，确保服务标准化。

5. 信息协同：搭建社区健康信息平台，整合筛查数据、诊疗记录、康复评估结果，实现信息互通。

四、实践成效与存在问题

（一）实践成效

通过衔接实践，庙镇社区高风险老年人跌倒发生率下降32.6%，83.5%的低风险老年人未出现衰弱加重；老年人服务满意度达91.8%，慢性疾病控制率提升18.4%。标准化筛查流程与评估指标体系为社区老年健康管理提供精准数据支撑，提升服务针对性与有效性。

（二）存在问题

6. 服务资源不足：康复师、营养师等专业人才短缺，部分村社康复驿站器材不完善。

7. 衔接精准度不足：服务多聚焦生理功能，心理干预与社会支持衔接欠缺。

8. 依从性参差不齐：部分老年人及家属对康复训练认知不足，执行不到位。

五、优化策略

9. 强化资源供给：争取财政支持，完善康复驿站设施；通过“引进+培养”补充专业人才，开展社区医生专项培训。

10. 完善服务内容：增加心理干预与社会支持，引入心理咨询师，组织老年兴趣小组，建立“邻里互助”机制。

11. 提升服务依从性：通过健康讲座、案例分享等加强宣教，制定激励机制，提高康复训练参与积极性。

六、结论

老年衰弱筛查是社区“防-治-康”一体化服务的重要前提，二者有效衔接是提升老年健康管理质量的关键。庙镇社区的实践表明，通过构建标准化筛查体系、建立分层次服务机制、完善协同保障措施，能实现无缝对接，改善老年人健康状况。未来需进一步强化资源供给、完善服务内容、提升依从性，持续优化衔接机制，为构建完善的社区老年健康服务体系提供参考。

参考文献

[1] 国家卫生健康委员会. 2023年我国卫生健康事业发展统计公报[J]. 中国卫生统计, 2024, 41(2): 161-170.

[2] 王艳玲, 李建民, 张瑞丽. 社区老年衰弱综合征筛查工具应用现状与展望[J]. 中国老年学杂志, 2023, 43(11): 2821-2825.

[3] 陈雪萍, 周郁秋, 吕伟波. 社区“防-治-康”一体化老年衰弱管理模式构建与实践[J]. 中华护理杂志, 2022, 57(8): 965-970.

[4] 李明, 王浩, 张丽. 老年衰弱评估指标体系的优化及社区应用效果[J]. 中国全科医学, 2023, 26(15): 1856-1862.

[5] 赵玉梅, 孙玉梅, 李湘萍. 社区老年衰弱风险预警模型构建及验证[J]. 中国公共卫生, 2022, 38(7): 885-889.