1 引言

脊髓空洞症（Syringomyelia，SM）是一种以脊髓中央管扩张、脑脊液异常积聚为特征的慢性进行性脊髓变性疾病。其发病隐匿、病程迁延，多见于中青年人群，临床主要表现为病变节段支配区域的感觉障碍、运动功能减退、疼痛及自主神经功能紊乱等^[1-2]。手术是目前临床治疗脊髓空洞症的主要手段，但术后残留疼痛或复发的发生率较高，文献报道可达30%~55%^[3]，严重影响患者的生活质量。脊髓空洞术后疼痛的发病机制复杂，多认为与手术创伤导致的脊髓神经损伤、局部炎症反应、脑脊液循环异常及神经胶质细胞活化等因素相关^[4]。临床治疗以镇痛药物、营养神经药物为主，虽能暂时缓解疼痛症状，但远期疗效欠佳，且难以从根本上改善^[5]。中医药在术后疼痛的调理中具有独特优势，桂芍知母汤出自张仲景《金匮要略》，原文：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”^[6]，通过加减化裁可治疗术后风寒湿邪入络，兼气血运行不畅而脉络瘀阻之证。其中多项研究表明，桂芍知母汤具祛风除湿、温经散寒、活血止痛的作用^[7]，在临床上被广泛应用于历节痛风病症的治疗。本文结合 1 则验案，探讨桂芍知母汤加减联合针刺治疗脉络瘀阻型脊髓空洞术后疼痛的临床疗效，为临床治疗提供参考。

2 病案举例

2.1 患者基本信息

黄某，女，56岁，已婚，于 2024 年 9 月 02 日因 “胸椎术后颈肩及左侧上肢疼痛4 月”就诊。4月前因双下肢无力伴左上肢麻木疼痛就诊我院查胸椎MRI平扫示：“所见脊髓中央管广泛扩张，拟脊髓空洞症，4月22日于全身麻醉下行“后入路显微镜下脊髓内引流术（T12）+硬脊膜修补术+椎管成形术”，术后予减轻神经细胞水肿、改善循环、止痛、抑酸护胃、维持内环境稳定等治疗，术后右下肢体无力好转。出院后反复出现左侧肢体无力、疼痛，感觉较对侧差，院外未予特殊处理。既往健康状况一般，3年前因车祸致胸椎骨折于外院行“胸椎内固定术”，术顺，钢钉未拆除。

术前查体：胸背部肌肉紧张，左下肢肌力4级，余肢体肌力5级，四肢肌张力正常。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验正常，闭目难立征、直线行走试验欠配合。左侧肢体浅感觉减退，深感觉正常。复合感觉正常。左侧巴氏征阳性、查多克征阳性，余病理征未引出。

西医诊断：1.脊髓空洞症；2.胸椎术后疼痛；3.胸椎术后状态。中医诊断：痹证。中医辨证：寒湿痹阻，气虚血瘀。中医治法：温经散寒，益气活血，通络止痛。

2.2治疗方案

定于2024-09-11全身麻醉下行“显微镜下脊髓空洞腹腔引流术+硬脊膜修补术+椎管成形术+脊髓内引流术。

2.2.1术后症状与检查

术后四肢末梢血运良好，双上肢肌力4级，左下肢肌力2级，右下肢肌力3级，双下肢肌张力增高，双上肢肌力正常。生理征存在，病理征未引出。术后胸椎MRI复查可见胸椎椎管分流通畅。但术后夜间反复出现肩背部、双下肢持续性隐痛，吹风受凉后疼痛加剧，夜间睡眠时痛甚，予服用洛索洛芬钠缓解症状，停药后症状反复。VAS 评分 6 分。

2.2.2中医四诊

患者形体尚实，面色少华，情绪低落，纳少，大便难解。舌红，舌中瘀斑，边有齿痕，苔黄，脉宽浮。

2.3 中医治疗方案

9月18日，予桂芍知母汤加减联合针刺治疗，具体如下：

中药方剂：桂枝 12g、白芍 15g、知母 10g、麻黄 6g、防风 10g、白术 15g、附子 9g（先煎）、甘草 6g、当归 15g、川芎 12g、红花 9g、延胡索 12g、鸡血藤 30g、干姜 6g。5剂，每日1剂，400ml水煎温服。

针刺治疗：针灸治疗：主穴取C4-C7夹脊穴、阳陵泉、足三里、三阴交；配穴取肾俞、大肠俞、委中、昆仑，关元、命门行温针灸。C4-C7夹脊穴向脊柱方向斜刺，施以捻转泻法；阳陵泉、足三里、三阴交直刺，施以提插补法；肾俞、大肠俞直刺，施以捻转补法，委中、昆仑直刺，施以捻转泻法；关元、命门直刺，得气后行温针灸。留针30分钟，每周治疗3次。

嘱患者治疗期间注意颈肩部保暖，避免受凉及长时间低头劳作，饮食清淡，忌生冷寒凉食物，保持心情舒畅。

2.4 疗效观察

二诊（2024年9月24日），患者诉服药第3日起，夜间颈肩背部及双下肢疼痛明显缓解，可正常入睡，仅次日凌晨寅时疼痛偶有复发，予继续口服中药后可缓解；无吹风畏寒感，左上肢麻木感较前改善；VAS评分降至3分。中医四诊：舌暗，舌中瘀斑较前变淡，脉沉。守原方不变，续服7剂，煎服方法同前，继续予针刺治疗，方案不变。

三诊（2024年9月30日）患者颈肩背部及双下肢疼痛明显缓解，基本消失，可正常下地行走；仅劳累后颈肩部有轻微酸胀感，肢体温暖，活动自如；VAS评分降至1分。中医四诊：舌淡红，苔薄白，脉和缓。原方去麻黄减其发散之力，避免耗气伤阴，续服7剂，煎服方法同前，针刺治疗继续巩固1疗程

按语：

本案患者为脊髓空洞症术后，症见肩背部及双下肢隐痛，遇风寒加剧，夜间痛甚。此属中医“痹证”范畴。手术创伤致局部经络受损，气血运行不畅，加之患者术后护理不当，外感寒邪，寒凝血瘀，经络阻滞，辩为脉络瘀阻，细察其证，病机复杂，本虚标实互见。治疗以和解营卫，祛风散寒，重视活血化瘀、通络止痛。初诊脉浮示邪在表，治疗后脉沉提示外邪已去，病趋入里而正气渐复；舌中瘀斑由明显至变淡乃至消失，是瘀血得以化散的直观体现；苔由黄转白，提示内热已清。终得气血调和，脉络通畅，故疼痛豁然而愈。本方以桂枝芍药知母汤为基，合入活血通络之品化裁而成。方中桂枝、白芍调和营卫、温通经脉，为君药；白术、薏苡仁健脾祛湿，防湿瘀互结；当归、鸡血藤、丹参活血养血、通络止痛，寓“扶正以助祛邪”之意；延胡索、琥珀粉活血定痛；防风祛风散寒；瓜蒌皮宽胸散结，兼通络脉；伸筋草舒筋活络；炙甘草、大枣调和诸药。全方共奏温经散寒、活血化瘀、通络止痛之效。同时针刺，选取足太阳膀胱经之肾俞、大肠俞、委中、昆仑等穴，因该经“挟脊抵腰中”，主司腰背肢体疼痛。肾俞益肾强腰，大肠俞通调腑气、活血止痛，委中为“腰背委中求”之要穴，昆仑为经穴，善治项背拘急。配合阿是穴直达病所，后溪通督脉，承山舒筋解痉。诸穴合用，共促气血流通，瘀去痛止。

3 讨论

脊髓空洞症术后疼痛归属于中医“痹证”、“项背痛”范畴，《素问·痹论》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，明确指出痹证的发生与风寒湿邪侵袭相关，《素问·痹论篇》：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”其核心病机为术后经脉受损，气血失和，脉络瘀阻^[8]。手术直接作用于脊柱督脉及足太阳膀胱经所过之处，金刃所伤，不仅耗伤气血，更易扰动经络，致使“离经之血”留滞成瘀，如《黄帝内经》所言“人有所堕坠，恶血留内”。术后正气亏虚，营卫不和，卫外不固，风寒湿邪易乘虚内袭，羁留于太阳经脉。外邪束表，经气不利，与内停之瘀血相互搏结，形成 “风寒袭表，瘀热阻络” 之复杂病机。本病病位在督脉、足太阳经^[9]，并与肝、肾密切相关。肝主筋藏血，肾主骨生髓，二者精血亏虚则筋骨失养，脉络不充，使得外邪与瘀血更易胶着难解，疼痛缠绵。本案患者术后肩背疼痛、遇寒加重、舌现瘀斑，正是营卫不和，脉络瘀阻本虚标实病机的典型体现。

   本例患者术后疼痛集中于肩背部足太阳膀胱经循行区域，且遇风寒加剧，脉象见浮，此乃术后营卫失调，风寒湿邪留恋太阳经表之征。故治疗当紧扣 “太阳经邪未彻”与“术后瘀血阻络” 两大核心病机，选方旨在祛邪通阳，调和营卫，通络化瘀。选用《金匮要略》之桂芍知母汤为基础，取其寒温并用、通痹清热之效。方中桂枝辛温，功擅温经散寒、通阳化气，《伤寒论》以其为太阳经主药，本案用之旨在直驱肩背部太阳经所客之风寒，兼通阳气以利血行，故为君药。白芍酸甘，养血和营、与桂枝相配，取桂枝汤调和营卫之义，以治其本，大剂量芍药以缓急止痛，芍药、甘草以和阳明之血、资太阳用之液、清降上逆之热,宗筋润以利机关；知母性寒，清热润燥，《神农本草经》载其“主消渴热中，除邪气”^[10]既能清解久病郁而所化之热，又可制约桂枝、附子等药之温燥，以调其阴阳。共为臣药，共奏调和营卫、兼清里热之效。方中佐药其一以麻黄、防风祛风散寒、除湿通络，其中麻黄“发表出汗，去邪热气”，防风“主大风，骨节疼痹”，二者助桂枝开泄腠理，力透太阳经表^[11]；其二，以白术、干姜、附子温阳健脾、散寒除湿，合用以温补脾肾之阳以固本、壮筋骨驱寒湿于外，与桂、麻相合，体现表里同治；其三，当归、川芎、红花、延胡索、鸡血藤等活血化瘀、通络止痛之品，此为针对术后久痛、脉络瘀阻病机加味，其中当归和血补血，血中气药之川芎为善行经络，红花活血润燥，止痛散肿，鸡血藤养血通络，延胡索为“专治一身上下诸痛”之要药，诸药合力，旨在破除经络中已成之瘀滞，符合《黄帝内经》“疏其血气，令其调达”治则的体现^[12]；此外，甘草、生姜、大枣与桂枝、白芍相合，既固守桂枝汤调和营卫、顾护胃气之根基，亦能调和诸药，为使药之用。黄元御^[13]指出腿部诸疾中湿热流注经络而湿寒侵袭骨髓，立方以麻、桂通经，知母、芍药泄热清风，术、甘培土，防风、附子祛湿温寒。郑安平等人^[14] 此方整体具有"祛邪不伤正,扶正不留邪"的特点。凡证属风寒湿袭人，见或不见热象，皆可用之，充分体现了中医“异病同治”的辨治思想。

   针刺治疗以“疏通经络，调气活血”为总则，《备急千金要方》提到：“汤药攻其内，针灸攻其外”。针能调经，灸能散寒，艾灸与针刺协同作用，温针灸能使热力沿针身源源传入体内，双相调节机体的机能状态，达到温通经脉、舒筋活络的目的^[15]。本例患者肩背部、双下肢持续性隐痛，吹风受凉后疼痛加剧，选穴以足太阳膀胱经及督脉为核心：取病变节段C4-C7夹脊穴，此为近部取穴，可直接疏通受损部位之经气，调节相应的脊神经功能，迅速缓解局部肌肉紧张与疼痛。配合筋会阳陵泉舒筋活络，足三里、三阴交健运脾胃、化生气血，为化瘀通络提供物质基础。更于关元、命门施以温针灸，此法深合《灵枢》“脉中之血，凝而留止，弗之火调，弗能取之”之训，借灸火之温热，深层次温补肾阳，散寒化瘀，增强机体驱邪与修复能力。

4 小结

脊髓空洞症术后疼痛作为神经系统术后的顽固性病症，其病机复杂且病程缠绵，西医常规的镇痛、营养神经治疗多以对症缓解为主，难以从根本上改善气血失和、脉络瘀阻的病理状态，且长期服用镇痛药物易出现耐药性、胃肠道不适等不良反应，给患者带来新的健康困扰，也成为临床治疗的难点所在。而中医药以整体观念为指导，以辨证论治为核心，在应对此类疑难术后疼痛时展现出独特的诊疗优势。本案术后金刃伤络、寒邪侵袭、脉络瘀阻为核心病机，临床中桂芍知母汤可灵活化裁，强调寒温并用、标本同治，既祛除留滞经络的风寒湿邪，又化解体内瘀滞的离经之血，同时兼顾术后正气亏虚的状态，避免祛邪伤正。而针刺与温针灸的配合，更是将经络疏通的作用落到实处，近部取夹脊穴直调病位经气，循经取足太阳经穴、筋会阳陵泉等疏经活络，关元、命门温针灸温补肾阳、散寒化瘀，针药并用气血调达、经络通利。本验案虽为单例，但为临床治疗脉络瘀阻型脊髓空洞术后疼痛提供了切实可行的经方化裁与针刺配穴思路，体现了中医针药并用在术后疑难疼痛干预中的临床价值。未来临床中仍需进一步开展大样本、多中心的临床研究，探索桂芍知母汤加减联合针刺治疗此类病症的规范化方案，挖掘经方与针灸结合的深层作用机制，让中医药在神经系统术后疼痛的诊疗中发挥更大的作用，为更多患者缓解病痛、改善生活质量。

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作者简介：胡瑜玲 出生年：1999年8月 性别：女 民族：汉 籍贯：河南省信阳市 学历：硕士研究生在读

研究方向主要从事：中西医结合神经外科

通讯作者：林海 学历：硕士职称：副主任医师  研究方向主要从事：神经外科疾病