引言

由于当今社会经济的快速发展，居民的生活条件、生活方式、生活环境都发生了翻天覆地的改变，摄入的高能量与日常活动的低消耗促使肥胖的患病率逐年上升，特别是在中国，我国目前肥胖的患者人数已超越其他国家达到全球第一^[1]。肥胖作为引起包括糖脂代谢紊乱、激素分泌紊乱、心脑血管疾病甚至癌症在内的多个系统的疾病发生或加重的重要危险因素，不仅对人们的身心健康产生了严重危害，给国家的医疗卫生系统带来的负担更是不容小觑。肥胖与IR在临床中总相伴出现，密不可分，二者又能相互诱发和促进，易形成恶性循环^[1]，因此尽早发现和治疗肥胖伴IR能够有效缩短后续治疗时间并减低并发症的发生概率。

1.西医治疗肥胖伴胰岛素抵抗的认识

世界卫生组织指出肥胖（Obesity）是影响机体健康的异常/过度脂肪蓄积。在我国成年人群中，BMI达到或超过28kg/m²可诊断为肥胖症^[4]。胰岛素有多种生理作用，包括抑制肝糖异生、促进糖原和脂质合成、增加肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖、刺激细胞增生等^[5]。胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）则是机体对胰岛素的敏感性降低和（或）胰岛素反应性下降的状态^[6]。

肥胖与胰岛素抵抗在临床上常相伴发生，两者之间存在着双向作用机制，彼此促进，形成一种相互滋长的关系。胰岛素抵抗可通过减少体内肥胖抑制素、对脂肪生成基因表达的调节、影响体内脂肪细胞因子分泌、促使皮下脂肪炎性增生等诱发肥胖的发生^[2]。相关研究指出，高胰岛素状态能够经自分泌和旁分泌途径促进前脂肪细胞的下一步分化，导致脂肪细胞数量增加、体积增大，进而引发肥胖。高胰岛素还会提高体内瘦素水平，瘦素增多则说明脂肪细胞处于活跃较的分泌状态，代表着更高的肥胖发病风险^[7]。而在肥胖状态下，机体会因炎症反应、脂肪因子功能异常、高游离脂肪酸血症以及脂质在非脂肪组织的异位沉积等一系列改变，致使胰岛素信号转导受阻，进而介导胰岛素抵抗的发生与发展^[3]。此前已有研究证实，肥胖状态下会出现更多的脂肪细胞分解，从而引起体内其分解产物游离脂肪酸含量的增加，与葡萄糖代谢形成竞争关系，导致糖利用率降低，同时其还会引起外周组织对于葡萄糖的利用，加速胰岛素抵抗的形成^[3]。另外，脂肪组织分泌的如趋化素、脂联素、肿瘤坏死因子α等多种脂肪因子都通过不同的途径机制影响胰岛素抵抗的发生^[8]。

目前西医对于肥胖伴IR的治疗主要以生活方式干预、西药治疗、手术治疗、为主。其中生活方式干预作为该病的首选基础治疗，指导患者限制能量摄入、增加能量消耗，以实现减重及改善胰岛素抵抗之目标，然而该方案的疗效在很大程度上取决于患者的依从性与自我管理能力。西药及手术治疗的疗效确切，但由于药物的不良反应及可能发生的手术风险，故也存在较大缺陷。

2 中医学对肥胖伴胰岛素抵抗的认识

2.1病名认识

虽然中医学中关于肥胖并无明确病名，但关于中医学对肥胖的认识，早在《黄帝内经》的《灵枢·卫气失常》就有所记载，此书亦为医学记载中最早出现关于肥胖的分类论述。在中医学的古籍书本中也并无对于“胰岛素抵抗”的相关论述记载，但在张锡纯提出的“脾胰同源”学说的基础上结合现代医家的研究结论，目前主流观点认为胰岛素抵抗与中医脾的功能失常密切相关^[9]，故将其归于“肥胖”、“脾瘅”、“消渴病”等疾病的范畴。临床中肥胖患者常伴发胰岛素抵抗，二者常相互依存，共同促进，因此，本课题将肥胖伴胰岛素抵抗归为“肥胖”、“脾瘅”范畴。

2.2病因病机

古代医家对肥胖病因的认识可归纳为先天禀赋与后天失调两类，后者包括饮食不节、情志不遂、劳逸失度及年老体衰等。

《素问·痹论》中“饮食自倍，肠胃乃伤”是最早关于肥胖病因的文献记载，指出饮食失节致水谷精微输布失常，蓄积体内而成膏脂，首次明确了肥胖与脾胃功能及痰湿膏浊的关联。后世医家在此基础上不断深化，如杨士瀛《仁斋直指方》提出“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰”，强调气虚生寒湿；叶天士《临证指南医案》则指出“肥人之病，虑虚其阳”，关注阳虚体质，这些论述都指出肥胖者素有气虚，脾气不足而失于健运，虚者更虚，日久则发展为脾阳虚，此时脾胃运化失调，水湿内停于中焦而生痰，而脾脏素来喜燥恶湿,受痰湿所阻，脾气不升，其虚更甚,最后形成水湿之实与脾脏之虚共存的复杂病理状态。《肥胖症中医诊疗方案专家共识》（2022年）^[10]将肥胖的中医证型归纳为脾虚湿阻、胃肠湿热、肝郁气滞及脾肾阳虚四类。在此基础上，多数医家进一步指出，肥胖虽以痰湿为外在表现，实以脾虚为内在根本，病位可累及五脏，衍生出脾虚痰盛、胃热湿阻、肝郁气滞、肺脾气虚、脾肾阳虚及痰瘀互阻等多种证型^[10]。陈秋教授进一步阐释，肥胖的发生虽与五脏相关，但脾虚是其最终归转，而水湿、瘀血、膏浊则作为核心病理因素贯穿疾病始终。

2.3中医治疗

目前祖国医学治疗肥胖伴胰岛素抵抗的方式主要分为四个部分：生活方式干预、中药治疗、中医外治和联合疗法。

2.3.1生活方式干预

①心理调节。肥胖患者常存在自卑、逃避的消极心理，在减重治疗过程中易出现自暴自弃而选择中止，因此在治疗期间应注意发现患者的消极情绪，引导其在治疗过程中获得成就感，促使其以积极乐观主动的心态坚持治疗。董浩岳等^[13]进行临床研究发现，中医的正念饮食训练可有效控制超重与肥胖患者的暴食、情绪性进食等不良饮食行为，并对减重有积极作用。

②饮食有节。《素问·通评虚实论》有言：“肥贵人，则膏粱之疾也。”此言揭示了饮食失节在肥胖发病中的关键作用，故调和五味是生活方式干预的根本。同时，临证需因时、因地、因人制宜，根据季节变化、地域特点及患者体质差异进行辨证调护，并辅以相应的健康教育，如湿热体质的患者少食肥甘厚味，脾虚体质的患者避免寒凉伤脾之品等。

③功法运动。除有氧、抗阻等运动外，中医还推荐肥胖的患者进行功法锻炼，如八段锦、易筋经、太极等。潘云云等^[14]在临床中针对性运用穴位埋线法联合八段锦功法来治疗腹型肥胖患者，发现进行八段锦功法训练能够有效降低患者的BMI、腰臀围等，且治疗后不易反弹。

2.3.2中药治疗

现代医家主要选用经方进行加减或据临床经验总结出自拟方来治疗肥胖伴胰岛素抵抗。张进军主任遵循“治痰先治气”之古训，强调肥胖的治疗应以“调肝化痰”为纲，认为“肝郁”是“痰湿”产生的重要诱因，故临证需从气分入手以蠲除痰浊，运用经方黄连温胆汤合泻心汤加减治疗肥胖，疗效甚佳^[15]。程冉等^[16]认为，肥胖的病机在于脾胃亏虚，其“虚气”可产生湿、痰、瘀等病理产物，蓄积体内而成“留滞”，因此治疗当以“补虚通滞”为则，通过健脾祛湿以治本，临证选用参苓白术散加减施治。何菊等^[17]以肥胖型多囊卵巢综合征患者为研究对象，采用自拟健脾祛痰开郁方进行干预，发现该方能够显著改善患者的中医症状、改善糖脂代谢并调节性激素分泌。名医邓铁涛提出人体的五个脏腑系统常相互影响共同导致肥胖，但仍以脾虚为主，日久化生痰湿和血瘀的观点，认为治疗当以健脾为主，兼以祛痰瘀，使用自拟“邓氏益气化痰方”进行治疗。

2.3.3中医外治

中医外治法治疗肥胖伴胰岛素抵抗时多选用针灸、穴位埋线、刮痧、耳穴压豆等疗法。此类疗法既具有较好的疗效，又无需高昂的花费，且不良反应较少、治疗靶点多样，故在临床中应用广泛，病人接受度高。杜淑佳等^[19]经研究发现，应用调神健脾针灸法（印堂、百会、中脘、下脘、关元等穴）能够有效改善脾虚湿阻型肥胖患者的BMI及糖脂代谢指标。胡晓娴^[20]系统总结相关研究结果后阐明穴位埋线是主要通过调节体内瘦素水平、调节脂质代谢、调节机体炎症反应及肠道菌群等几种机制来减轻肥胖程度。国丹阳^[21]通过临床观察发现，采用针刺联合耳穴压豆干预痰湿型多囊卵巢综合征合并肥胖患者，不仅可调节其生殖激素水平，还能显著改善糖脂代谢指标，并降低体质量。

2.3.4联合疗法

多项临床研究证实，采用中西医结合或中医内外治联用等综合方案，可显著提升肥胖伴胰岛素抵抗的临床疗效，因而联合疗法已成为当前多数医生的优先选择。陈秋教授总结多年临床经验后，针对性运用自拟代综方联合穴位埋线治疗脾虚湿蕴型肥胖患者，结果显示该方案能有效改善胰岛素敏感性，降低体重并缓解临床症状^[22]。李鹏帆等^[23]临床研究发现使用中医内治法结合穴位埋线并配合功法锻炼对脾虚痰湿型单纯性肥胖的患者疗效甚佳，可有效改善其血脂水平、降低体重。

3.小结与展望

肥胖伴胰岛素抵抗作为临床常见的代谢紊乱综合征，二者相互促进、互为因果，形成恶性循环，已成为多种慢性疾病的重要诱因，严重威胁患者健康并加重医疗负担。中医学立足整体观念，将其归属于“肥胖”“脾瘅”范畴，核心病机为脾虚失运、痰湿内蕴，病位虽涉及五脏，但以脾为中心，临床常见脾虚湿阻等证型。治疗方面，中医构建了涵盖生活方式干预、中药内服、中医外治及联合疗法的多维体系，以“治未病”思想为指导，实现标本兼顾，其中联合疗法因疗效协同优势，已成为临床主流选择。

未来研究可从临床验证、机制阐释与管理创新等方面入手：通过大规模、长时间的临床观察，进一步规范辨证分型与疗效判定标准；借助现代科学技术，揭示中药及外治法的作用机理，为中医理论提供科学支撑；探索融合数字技术的健康管理模式，提升患者自我管理效能。同时，加强中西医协同，整合两种医学优势，构建辨病与辨证相结合的防治体系，为临床提供更为精准、安全的个体化治疗方案。

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作者简介：倪嘉慧 出生年：2000年 性别：女 民族：汉族 籍贯：福建省南平市 学历：硕士研究生在读  研究方向：中医内科学内分泌与代谢方向