丛集性头痛子时发作的中医时间医学理论病机探析
摘要
关键词
正文
（马三青1 陈少玫2（通讯作者） 王永丽2 许悦泓1 庄敬杰3
1福建中医药大学第一临床医学院，福建福州 350122；2福建中医药大学附属厦门中医院脑病科，福建厦门 361015；3福建中医药大学中医学院，福建福州 350122）
摘要：丛集性头痛是以单侧颞部或眶周剧烈疼痛为主的原发性头痛，发作具有明显昼夜节律，尤易于子时（23时至次日1时）发作，故有“闹钟性头痛”之称。中医时间医学理论以“天人相应”为核心，为揭示该病子时发作规律提供独特视角。本文提出“子时—胆经—阴阳交接—营卫运行—痰瘀阻滞”病机链条，从时间维度阐释CH的发病机制，为临床辨治提供新思路。
关键词：丛集性头痛；子时；中医时间医学；发病机制
分类号：R255.9
丛集性头痛(cluster headache,CH)属于三叉神经自主神经性头痛(Trigeminal Autonomic Cephalalgias,TACs)，临床特征为固定于单侧眼眶、眶周及颞部的剧烈疼痛，多呈锐痛、炸裂痛，起病急骤，90%以上患者伴有同侧结膜充血、流泪等自主神经症状。其最具特征性的是发作的时间节律，常于夜间固定时段发作，尤以子时（23时至次日1时）为著，固有“闹钟性头痛”之称。现代医学认为CH的发病与下丘脑昼夜节律调节功能紊乱密切相关[1]，但具体机制尚未完全阐明。中医药治疗头痛历史悠久，从中医学体系探寻其病机具有重要临床意义。
CH属中医学“头痛”“偏头风”等范畴。其病因病机可分为外感与内伤两类，病理因素以风、火、痰、瘀为主。中医时间医学理论强调人体气血阴阳随自然界节律而呈周期性盛衰变化，即“人与天地相参，与日月相应”。临床数据显示，CH常在夜间23-3点发作[2]，该时段对应子时与丑时，其中子时作为阴阳转换的关键节点，内涵尤为深刻。本文试从中医时间医学理论出发，阐释CH子时发作的病机。
1中医学对丛集性头痛病因病机的认识
综合古今文献，CH的中医病因病机可概括为外感与内伤合病，属本虚标实之证。风邪上犯清窍，符合风性“善行而数变”的特点，其病位在眼眶与颞部，多责之风邪循少阳、阳明经上攻。肝胆郁火循经上炎，足少阳胆经“上抵头角”，足厥阴肝经“连目系”，情志不遂致肝郁化火，或胆腑郁热，均可循经上扰发为侧头剧痛。痰浊瘀血阻滞经络，痹阻少阳、阳明，不通则痛。正气亏虚，清窍失养，气血阴阳亏虚均可引发头痛，且多遇劳即发，或于子夜正气最虚之时触发。 上述病机虽可解释CH的部分症状，但对其子时规律性发作的机制缺乏深入阐释，需引入中医时间医学理论进一步剖析。
2中医时间医学理论与子时
中医时间医学认为，人体的生理病理活动与自然界节律同步。子时为一日阴阳交替的关键节点，其内涵可从以下三方面阐释：
2.1子午流注与胆经主时：
子午流注认为，一日中十二时辰各有一条经脉气血最为旺盛，称为“当令”。子时胆经经气最旺，《黄帝内经》[3]云“凡十一脏取决于胆”，强调胆气生发对全身脏腑的启动作用。子时胆经当令，犹如冬至，阴气至极而一阳始生。若违背子时的养生规律，耗伤初生之阳气，破坏阴阳平衡，影响气血运行，致次日清阳不升、浊阴上犯，发为头晕、头痛。
2.2阴阳消长与一阳始生
昼夜阴阳消长，子时阴气盛极而衰，阳气萌动升发，即“一阳生”，《周易》[4]中描述一阳来复的卦象为一阳爻在下、五阴爻在上。此时天地与人体均处于阴阳交接、由静转动的微妙时刻，阳气初生，其力尚微，若机体内部阴阳平衡不稳，极易出现气机扰动。
2.3营卫运行与卫气入阴
《灵枢·营卫生会》[3]中详细论述了营卫之气的昼夜运行规律。卫气属阳，日行于阳二十五度，夜行于阴二十五度。平旦卫气出于目，行于阳分；日西阳尽，卫气始入于阴分。夜半子时，卫气完全入于五脏，人体进入深度睡眠状态。若营卫不和，卫气入阴受阻，或与伏于阴分之邪相争，则可扰动阴阳，引发疾患。
综上，子时是胆经主事、一阳初生、卫气入阴的关键时辰，此时内在平衡最为脆弱，易成为疾病发作节点，CH的定时发作正契合此理。
3基于时间医学理论对子时发作病机的多维度探讨
结合子时生理内涵，CH子时发作的病机可从四维度剖析，而“瘀血”作为最终形质产物贯穿始终。
3.1胆经当令，郁火触发
胆经为多气少血之经，子时经气最旺。若患者平素情志不畅或痰热内蕴，致胆腑气机郁滞化火，正如《脉经》[5]所云：“足厥阴与少阳气逆，则头目痛”。子时经气充盈，郁火得时气之助骤然勃发，循经上冲头面。足少阳胆经循行覆盖CH好发的颞部与眼眶区域，郁火燔灼致气血逆乱，发为单侧剧烈灼痛，伴结膜充血、面红等症。火热灼伤脉络，血行不畅而成血瘀，使疼痛更为固定、尖锐。
3.2阴阳不交替，下元亏虚
子时阴尽阳生，在此阴阳转换之机，若患者素体下元亏虚，易出现阴阳失衡。若肾阴亏虚则水不制火，龙雷之火不能安于下焦，趁子时一阳萌动之势，浮越于上。肝肾同源，虚火循肝经上行，扰及清窍，发为头痛灼痛。若肾阳虚衰则阴寒内盛，至子时阳气本应生发却升腾无力，导致阴阳之气不相顺接，阳虚不能温煦血脉，寒凝血滞，不通则痛；清阳之气不升，头目失养，亦可致痛。无论虚阳上浮还是阳虚寒凝，均可致气血运行受阻，久则脉络瘀涩，形成本虚标实之证。
3.3营卫入里，正邪交争论
子时卫气完全入于阴分，循行于五脏六腑。若体内素有痰浊、郁热、瘀血等伏邪潜藏于阴分，卫气入阴时与伏邪相遇，正邪交争，扰动少阳、阳明经络，从而激发头痛。CH患者发作时常躁动不安、不能静卧，正是正邪剧烈交争之反应；邪气阻滞，气血壅塞，进而加重疼痛程度。
3.4伏邪内生，因时而发论
伏邪理论认为，病邪可潜伏于体内，待时而发。CH患者常有季节性发作规律，提示其体内存在风、火、痰、瘀等伏邪基础。子时一阳初生，胆气升发，犹如“引信”激发伏邪上扰，头痛骤发，待时辰过后自行缓解。王清任《医林改错》[6]论及血府逐瘀汤治头痛“忽犯忽好”，与CH特征吻合。伏邪久羁，必阻滞气机、损伤络脉，导致瘀血内生，成为其反复发作、痛有定处的病理基础。
在上述病机演变中，郁火、寒凝、痰阻、正邪交争等均可导致局部气血运行不畅，形成“瘀血”。CH子时发作实为“子时—胆经—阴阳交接—营卫运行—痰瘀阻滞”病机链条层层递进的结果。
4子时病机对临床治疗的指导意义
基于上述病机分析，临床治疗应紧扣子时发作的时间特性，调整阴阳气血，祛除伏邪，疏通瘀阻。
4.1从胆论治，清泄郁火
足少阳胆经脉循行于头面，邪犯少阳易致头痛反复。李东垣《兰室秘藏·头痛门》[7]曰：“少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主。”治以和解少阳、枢转气机、清泄胆火，方选小柴胡汤为主，为调畅子时阴阳气机之要方。刘渡舟教授[8]提出柴胡剂具有开郁畅气、推陈致新、调整气机升降出入之功。临床研究显示，小柴胡汤结合针刺少阳经穴治疗头痛，在改善发作次数、疼痛程度方面显著优于单用西药[9, 10]。临证加减：肝郁气滞加川芎、香附；肝阳上亢加天麻、钩藤；痰瘀阻络加桃仁、红花[11]。
4.2从阴阳论治，补肾固本
针对阴阳交替失衡之证，若肾阴亏虚、虚火上浮，治宜滋阴降火，方用引火汤加减。方中熟地滋阴填精；巴戟天温肾助阳，麦冬养阴清热，二者一阴一阳，共安肾宅；五味子敛阳气、滋肾阴，茯苓通利三焦，协调阴阳，使浮越之虚阳下归于肾[12]。石青主任[13]常以引火汤加肉桂引火归元治疗顽固性头痛，并佐以小剂量桂枝助阳化气、运化中焦气机，常5剂起效，10剂痊愈。若肾阳虚衰、寒凝血滞，治宜温通阳气，方用麻黄附子细辛汤加减，以破阴凝、通阳气、散寒通络。李士懋教授[14]擅用此方治疗阳虚寒凝型头痛，借用此方鼓动阳气生发以散寒凝。临床研究证实，麻黄附子细辛汤治疗阳虚寒凝型头痛总有效率可达90%以上[15, 16]。
4.3从营卫论治，调和透邪
针对营卫不和、正邪交争之证，治宜调和营卫、透达伏邪，主方选桂枝汤，其外可解肌调营卫，内可化气和阴阳，正合子时营卫运行之机。方中散中有收，开中有阖，使患者达到“阴平阳秘”之态。临床可合玉屏风散益气固表，加僵蚕、蝉蜕祛风透邪，痰湿明显者合二陈汤，郁热内扰者加柴胡、黄芩。
4.4从伏邪论治，透邪化瘀
针对伏邪内潜、因时而发之证，宜因势利导、透达伏邪，可根据伏邪性质选方：风热伏邪者用升降散，瘀血阻络者用血府逐瘀汤[17]，痰瘀伏邪者合半夏白术天麻汤。治疗中始终贯穿“通络化瘀”之法，可酌情选用蜈蚣、全蝎等虫类药搜剔络中伏邪瘀血。
另有医案[18]展示了基于六经辨证综合运用经方治疗CH的思路：患者CH病史长，辨为太阳中风表寒、太阴里虚水饮、少阳郁热伤津，先后选用千金续命煮散、千金大豆术附汤、千金小续命汤、千金当归汤等，依病机变化交替使用，外散风寒、内温水饮、清解郁热，最终头痛未再发作。此案例虽未明确强调子时，但其紧扣患者整体阴阳气血状态进行动态调治的思路，与时间医学调整人体内环境以平为期的理念相通。
5总结与展望
丛集性头痛子时多发现象蕴含着深刻的中医时间医学原理。将时间因素纳入CH辨证体系，突破了仅从风、火、痰、瘀、虚等静态病机分析的局限，使治疗更具前瞻性和针对性。未来可进一步探讨中医时间医学与现代时间生物学在褪黑素分泌、下丘脑功能等方面的内在联系，促进中西医在节律性疾病领域的融合，为CH防治提供新路径。
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