1下肢深静脉血栓及导管定向溶栓研究现状

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）作为临床骨科、外科及老年病科等科室住院患者中高发的周围血管病变，其核心机制为血液在深静脉内流动异常、血液淤滞，导致血栓形成、管腔阻塞，引发静脉回流障碍。长期卧床、骨折外伤及术后康复期患者为高发人群，亦常见于合并高脂血症、糖尿病、心脑血管疾病的老年群体。临床表现以患肢肿胀、疼痛、皮温升高为主，可伴浅静脉曲张、皮肤色素沉着或溃疡，严重影响肢体功能与生活质^[1]。近年来，DVT发病率呈上升趋势，其所致的的肺栓塞（pulmonary embolism, PE）、血栓形成后综合征（post thrombotic syndrome, PTS）等并发症显著增加患者死亡率、住院周期及医疗费用，高效、安全的血栓清除与静脉重建方法的需求日益迫切^[2]。导管定向溶栓术（catheter directed thrombolysis, CDT）作为血管内血栓切除术的首选，具有靶向性溶栓的优势，现相关研究证实，CDT不仅能够有效缓解急性下肢深静脉血栓形成的临床症状，同时能有效降低PTS的发生风险，大幅提升患者的整体预后效果^[3]。因此下肢深静脉血栓若未及时干预，可致患肢功能永久损伤，血栓脱落引发肺栓塞，短时内危及生命。

2国内外CDT与单纯抗凝药物治疗DVT的疗效对比

目前临床对于下肢DVT的治疗以抗凝、溶栓、介入干预为主，抗凝治疗是临床公认的基础治疗方法，也是国内外诊疗指南推荐的一线方案。相关研究通过对比单纯肝素、华法林抗凝治疗与全身静脉溶栓治疗的临床效果发现，全身溶栓治疗在血栓溶解效率、短期症状缓解及长期肢体功能恢复方面取得显著的临床结果，但因溶栓药物全身分布，可增加颅内出血、消化道大出血等严重出血风险，部分患者还可能因血栓快速脱落诱发PE，危及生命^[4]。CDT作为一种微创介入治疗技术，通过将溶栓导管精准置入血栓部位，实现溶栓药物的局部靶向输注，有效解决了全身溶栓的不足之处，目前已成为近端深静脉血栓形成患者的首选治疗方式之一。在CDT基础上发展而来的药物机械导管定向溶栓术（Pharmacome chanical catheter-directed thrombolysis，PCDT），具有机械碎栓与局部溶栓的优势，血栓清除效率较前明显提升。已有临床研究证实，CDT与PCDT均能有效加速下肢DVT患者的临床症状消退，降低症状严重程度，同时减少血栓复发率，提升手术治疗的成功率。Khalid MU等^[5]通过大样本随机对照试验评估CDT与PCDT在急性近端DVT患者中的疗效，研究结果显示，与单独采用抗凝治疗的对照组相比，采用CDT或PCDT治疗的试验组患者，在血栓完全溶解率、患肢肿胀消退时间、静脉通畅率均显著优于对照组，充分证实两种介入溶栓方式较单纯抗凝治疗具有明显疗效优势。Kahn SR等^[6]的ATTRACT试验（n=692）证实，对于急性近端深静脉血栓患者，CDT可显著改善术后6个月内的疾病特异性生活质量，且在髂股静脉血栓亚组中，获益可持续24个月，该研究为高危患者的介入治疗提供了以生活质量为核心的Ⅰ级证据。相关研究也认证这一观点，与单纯抗凝治疗相比，CDT可显著提高髂股静脉通畅率（P<0.05），并降低重度PTS发生风险（P=0.002）^[7]。该研究为CDT在急性近端深静脉血栓（DVT）治疗中的应用提供了高级别循证医学证据。目前，我国下肢DVT的整体治疗水平仍存在一定滞后性，新型口服抗凝药物如利伐沙班、阿哌沙班等在临床的普及应用程度较低，治疗方案仍以传统的肝素类药物与华法林为主。随着我国介入技术的发展，介入溶栓在下肢DVT中的临床应用得以推进，相关指南^[8]提出对于急性期中央型或混合型DVT患者，在全身状况良好、预期生存期≥1年且出血风险低的前提下，可将CDT作为首选治疗方案，条件允许时可联合经皮机械性血栓清除术增强血栓清除效果。国内多项临床研究也证实，相比单纯药物抗凝疗法，介入技术联合药物治疗的疗效更为显著。毕国善等^[9]发现，抗凝联合CDT治疗亚急性DVT的显著高于单纯抗凝组，且肢体周径改善更佳（P<0.05），且PTS发生率低。该研究进一步证实，CDT联合抗凝治疗亚急性期下肢DVT能够有效减轻肢体肿胀、提高血栓溶解率并降低PTS发生风险。严泽振等^[10]研究指出CDT能够直接作用于血栓部位，使血栓快速溶解，恢复静脉通畅，减少瓣膜功能损伤，降低血栓后遗症风险，促进肢体功能恢复。综上，CDT介入溶栓技术的进步不仅能够快速解除静脉梗阻，并通过保护瓣膜功能、降低PTS风险，实现患者长期获益。

2中医“活血祛瘀”治则对下肢深静脉血栓形成的认识与临床疗效

中医古籍中虽无“下肢深静脉血栓形成”的病名记载，但根据肢体肿胀、疼痛、皮色紫暗、活动不利的临床特征，归属于“股肿”“瘀血流注”“脉痹”等范畴。中医认为“股肿”病机为气滞血瘀、络脉痹阻，致“血瘀水停”而见肢肿疼痛，治以活血祛瘀为主。近年来，中医活血祛瘀法在股肿病的防治中具有较好的临床价值，与西医常规治疗联合应用时，具有增效减毒的作用，降低术后股肿病的发生，研究显示，西医常规治疗联用早期活血祛瘀方可使急性肢体创伤患者下肢DVT发生率显著降低，且凝血功能、炎症因子及血栓弹力图指标改善均优于单纯西医治疗^[11]。证实对于血栓形成的高危人群，联合活血祛瘀中药内服较单纯西药可更有效改善血流缓慢、纠正血液高凝、保护血管内皮并清除微小血栓。国医大师施杞教授拟定的芪桃化瘀方在骨科术后DVT预防中疗效显著，一项纳入110例全膝关节置换术患者的疗效观察研究，术后采用芪桃化瘀方内服的观察组与口服利伐沙班的对照组相比，DVT预防率均为100%，且观察组在血沉、中性粒细胞与淋巴细胞比值改善程度及中医证候评分整体有效率方面均更优^[12]。表明活血祛瘀中药在骨科术后DVT预防中可作为西药抗凝的有效替代方案，且安全性良好。贾微等^[13]基于中医“血不利则为水”经典理论，深入探讨DVT的病理机制，指出“血瘀”与“水停”互为因果、相互影响，形成恶性循环。据此提出在临床治疗中应通过活血祛瘀法改善血行状态，打破血水互结的病理循环，经络通畅、瘀血消散、水湿运化，从而延缓DVT病程进展，减少PE、PTS等并发症的发生，有效缓解肢体肿胀、疼痛等临床症状，为DVT的中医治疗提供了重要的理论依据与临床指导。基于以上临床研究，表明中药可达到与新型口服抗凝药相当的预防效果，且安全性良好，值得推广。

中医外治法操作简便、靶向性强、副作用小，广泛应用于DVT防治，其中活血祛瘀类中药外治联合物理治疗疗效显著。迟雪春等^[14]研究表明，在剖宫产术后患者中，常规气压治疗仪联合活血祛瘀中药封包外敷的联合组下肢静脉血栓发生率低于单纯气压治疗。该中药封包由三棱、莪术、川芎、黄柏、桂枝、冰片组成，体现活血祛瘀、温通经络的治疗原则，通过皮肤透入发挥药效，与气压治疗仪的物理促循环作用相辅相成，证实两种方法联合使用能有效减少剖宫产术后患者下肢静脉血栓的发生率。针灸、中药熏蒸等中医特色外治法在下肢深静脉血栓形成的治疗中也展现出独特优势。刘传凤等^[15]研究表明，低分子肝素抗凝联合针灸及中药熏蒸的治疗老年深静脉血栓患者疗效优于单纯抗凝治疗的对照组（P＜0.05），同时，治疗组患者的肢体肿胀消退率、静脉通畅率等临床疗效指标优于对照组（P＜0.05）。针灸选取足三里、阳陵泉、血海、三阴交等穴位行补泻手法，中药熏蒸采用活血祛瘀、通络消肿方药，二者联合应用可协同增强疗效，证实在西医抗凝基础上加用针灸与中药熏蒸，能更有效改善老年深静脉血栓患者的肿胀、静脉淤积症状。

中医治疗DVT以活血祛瘀为核心，强调“疏其血气，令其调达”。内治法通过辨证方药实现全身调理，外治法如针刺、艾灸、中药熏蒸具有直达病所，兼具化瘀通络、利水消肿之效。现代药理表明，活血化瘀中药可改善血液流变学、抑制血小板聚集、促进纤溶；针灸与熏蒸能够通过刺激经络、改善微循环实现协同增效。对于老年患者，病机多属气虚血瘀、体质耐受性差，中医外治联合西医基础治疗兼具安全性与有效性，能显著改善临床症状，提高治疗依从性。总之，中药活血化瘀治疗作为一种安全、有效、便宜的手段，在下肢静脉性血栓形成治疗中应用广泛，有较好前景。

3结语

DVT作为临床常见的血管外科危重症，发病率随人口老龄化与手术量增加呈逐年上升趋势，传统单纯抗凝治疗DVT具有局限性。血管内介入技术如导管定向溶栓术（CDT）虽具有靶向性高、血栓清除快优势，但存在时间窗限制、出血风险、禁忌症及费用较高等问题，难以满足个体化治疗需求。中医活血祛瘀法在DVT防治中积累了丰富的理论与临床经验，现代药理研究证实其通过多靶点、多途径改善血液流变学、抑制血栓形成、促进血栓溶解，具有适应症广、安全性高、费用低廉等优势在术后预防中已成为抗凝治疗的重要补充，但单独应用时对急性大面积血栓的溶解速度相对有限。西医介入技术着重急性期快速清栓通脉，中医活血祛瘀法长于整体调理、预防复发与功能恢复，二者互补。临床实践表明，导管定向溶栓联合中医活血祛瘀的中西医结合治疗，可弥补单一疗法不足，在提升溶栓效果、缓解症状、减少并发症及改善远期预后方面优势明显。

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作者简介：谢婷仪，1999年，女，汉族，福建福州，研究生在读，研究方向：中西医结合。