引言

膝骨关节炎是中老年致残主因之一，发病率随人口老龄化上升，给社会医疗体系造成负担。现代医学治疗以缓解症状、延缓进展为主，无根治手段。中医药基于辨证论治理念，在防治膝骨关节炎上积累丰富经验，形成涵盖中药、针灸、外治等多维度诊疗体系。不过，当前研究存在辨证标准不统一、疗效评价不规范、作用机制阐释不足等问题。因此，系统梳理辨证论治视角下膝骨关节炎中医治疗进展，对优化临床方案、提升循证证据质量、推动学科发展意义重大。

一、辨证分型体系的建立与临床应用现状

（一）传统三分型法的规范化应用

采用的辨证分型主要依据《中医病证诊断疗效标准》及《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》，将膝骨关节炎分为肝肾亏虚型、风寒湿痹型、瘀血阻络型三大类。马勇^[1]对指南解读指出，该分型体系为个体化治疗提供了辨证依据，其中肝肾亏虚型以腰膝酸软无力、关节活动不利、久病不愈为主症，治宜补益肝肾、强筋壮骨；风寒湿痹型以关节冷痛、重着麻木、遇寒加重、得温则减为特征，治宜祛风散寒、除湿通络；瘀血阻络型则以关节刺痛、固定不移、晨僵明显、活动受限为主要表现，治宜活血化瘀、通络止痛。李静等^[2]通过证据图谱分析发现，该分型体系在中医药干预膝骨关节炎的临床研究中应用最为广泛，涵盖中药内服、针灸、外治法等多种干预措施，为临床规范化诊疗奠定了基础。

（二）脏腑辨证理论的拓展与深化

刘帅、关雪峰^[3]基于"脾肾相关"理论探讨膝骨关节炎辨治，提出脾为后天之本、肾为先天之本，二者相互资生，脾虚运化失司可致肾精不足，进而影响骨骼濡养，强调健脾益气与补肾填精并重的治疗原则。袁东升等^[4]从"脏腑-经筋系统"角度探讨肝肾亏虚型膝骨关节炎的治疗，强调肝主筋、肾主骨的协同作用，指出经筋病变与脏腑功能失调密切相关，治疗需统筹兼顾。王洋等^[5]则提出"气血固本法"治疗膝骨关节炎的临床经验，认为气血亏虚为本病重要病机，从气血辨证角度丰富分型体系，强调益气养血、固本培元在治疗中的重要性。

（三）经筋辨证与局部证候的细化

许学猛等^[6]在《膝痹病（膝骨关节炎）多民族医诊疗专家共识》中，将经筋辨证纳入诊疗体系，强调膝关节周围经筋病变与整体脏腑辨证的结合，提出经筋挛急、经筋弛缓等不同证候类型的辨治要点。曾嘉旭等^[7]基于"血瘀"理论探讨膝骨关节炎"铁超载"相关机制，从微观角度为瘀血阻络型提供现代诠释，指出铁代谢紊乱与中医血瘀证存在内在关联，为活血化瘀法治疗提供了分子生物学依据。

二、中药内治法的研究进展

（一）经典方剂的辨证应用研究

肝肾亏虚型多用独活寄生汤加减，含独活15g、桑寄生15g、杜仲12g、牛膝12g等药物，具有补益肝肾、通利经脉之效。风寒湿痹型选用桂枝芍药知母汤加减，以桂枝12g、芍药15g、知母10g、防风10g等祛风散寒、除湿通络。瘀血阻络型则以身痛逐瘀汤加减，用秦艽10g、川芎12g、桃仁10g、红花10g等活血化瘀、通络止痛。尹鹏开、侯德才^[8]综述指出，上述方剂在改善患者视觉模拟评分（VAS）、中医证候积分及膝关节功能方面疗效确切，其中独活寄生汤可通过抑制炎症因子释放、促进软骨修复发挥保护作用，临床总有效率可达85%以上。

（二）健脾益气法的应用探索

基于"脾主肌肉四肢"理论，调理脾胃法在膝骨关节炎治疗中受到重视。刘帅等^[3]提出从脾肾相关角度论治，强调健脾益气以资化源，方选四君子汤合六味地黄丸加减，药用党参15g、白术12g、茯苓15g、熟地黄15g等。王洋等^[5]总结气血固本法治疗经验，指出健脾益气可改善股四头肌萎缩、增强关节稳定性，方用补中益气汤加减，重用黄芪30g、党参15g以益气固表。

（三）专病专方的临床验证

秧荣昆^[9]采用中医辨证用药综合疗法联合康复训练，肝肾亏虚型予独活寄生汤加减，风寒湿痹型予乌头汤加减，瘀血阻络型予身痛逐瘀汤加减，治疗8周后总有效率达92.5%，显著优于单纯康复训练组。李妍^[15]研究中医辨证取穴结合体外冲击波治疗早期膝骨关节炎，肝肾不足型配合口服补肾壮筋汤，风寒湿痹型配合口服蠲痹汤，体现辨证与专法结合的治疗思路，治疗后Lysholm膝关节评分较治疗前显著改善（P<0.05）。

三、针灸疗法的辩证应用现状

（一）传统针刺的辩证选穴

尹鹏开、侯德才^[8]综述指出，临床常依证型选足三里、阳陵泉等穴位，配合犊鼻等局部穴位。具体为：肝肾亏虚型加太溪、三阴交补肝肾；风寒湿痹型加关元、命门温阳散寒；瘀血阻络型加膈俞、血海活血化瘀。针刺手法多为平补平泻或提插捻转补泻，留针20-30分钟，每日1次，10次1疗程。黄丹丹等^[14]用针刺董氏奇穴木火穴辅助治疗寒湿型膝骨关节炎，木火穴在手掌面中指第一节正中央，针刺深度0.2-0.3寸，配合常规取穴，治疗4周后患者西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分显著降低，总有效率达88.6%，体现特定穴辨证应用新思路。

（二）热敏灸疗法的证治规律

邢彦虎、张雪英^[12]综述热敏灸疗法的研究进展，指出该疗法通过寻找热敏化腧穴，施以个体化灸量，对寒湿型、虚寒型膝骨关节炎疗效显著。热敏化腧穴多位于病变局部或相关经络循行部位，表现为透热、扩热、传热等特殊热感，施灸时以患者感到热感深透至关节腔内为佳，每次灸至热敏化现象消失为度。现代研究表明，热敏灸具有显著镇痛效果，其中枢神经调控机制与激活疼痛调节相关脑区有关，可降低血清P物质、降钙素基因相关肽等致痛物质水平。

（三）电针与温针灸的应用

孙彦^[13]采用中药塌渍疗法联合电针治疗膝骨关节炎，电针选取犊鼻、内膝眼、阳陵泉、足三里等穴，选用疏密波，频率2/100Hz，刺激强度以患者耐受为度，每次20分钟，每日1次，治疗4周后总有效率为90.0%，显著优于单纯中药塌渍组（76.7%），体现针药结合、辨证施治的原则。电针通过电刺激与针刺协同作用，可促进局部血液循环、减轻炎症反应、调节软骨代谢。温针灸通过针刺与艾灸结合，在风寒湿痹型患者中应用较多，于针柄套置2cm艾条施灸，每次2-3壮，以温经散寒、通络止痛。

四、中医外治法的辨证应用进展

（一）中药外治的证型针对性应用

王彦、黄武维^[11]综述中医外治法研究进展，指出中药熏洗、外敷、离子导入等方法根据证型选用不同方药。寒湿型多用温经通络方熏洗，含川乌15g、草乌15g、桂枝20g、细辛10g等温散寒湿，煎水熏洗患处，每次30分钟，每日1-2次，水温控制在40-45℃以促药力渗透；瘀血型选用活血化瘀类方药外敷，含乳香15g、没药15g、红花20g、当归20g等，研末醋调或酒调敷于膝关节，外用纱布固定，每日1次，每次6-8小时。研究中药熏洗对膝骨关节炎患者关节滑液中基质金属蛋白酶-3（MMP-3）和基质金属蛋白酶-13（MMP-13）的影响，证实外治法可通过调节软骨代谢发挥作用，治疗后患者关节滑液中MMP-3、MMP-13水平显著降低（P<0.05），提示中药外治可抑制软骨降解、延缓关节退变。

（二）塌渍疗法与熨烫疗法

孙彦^[6]采用中药塌渍疗法联合电针治疗膝骨关节炎，将中药制剂（含伸筋草30g、透骨草30g、海桐皮20g、威灵仙20g等）浓煎取汁，浸透纱布敷于膝关节，配合特定电磁波谱治疗仪照射，温度以患者耐受为度，每次30分钟，每日1次，10次为1疗程，针对寒湿痹阻型患者疗效显著，总有效率达90.0%。中药离子导入治疗退行性膝骨关节炎，选用当归、川芎、红花、牛膝等活血化瘀药物煎汁，通过直流电将药物离子导入病灶，电流强度5-10mA，每次20分钟，每日1次，适用于各证型患者，尤以瘀血阻络型为佳。

（三）民族医药外治法的辩证应用

许学猛等^[6]在《膝痹病（膝骨关节炎）多民族医诊疗专家共识》中，纳入壮医、苗医、藏医等民族医药外治法。壮医采用经筋推拿配合药线点灸，针对寒湿型患者选取膝关、膝眼等壮医特定穴位；苗医运用弩药滚针疗法、隔弩药液纸火疗法等，根据患者体质和证候特点选用，弩药滚针疗法以特制滚针蘸取弩药液在膝关节周围滚动，温经散寒、通络止痛，适用于风寒湿痹型。藏医则采用藏药外敷结合霍尔麦疗法，选用独一味、姜黄等藏药，通过热力促进药物吸收。这些民族医药外治法丰富了外治法的辩证内涵，体现了因地制宜、因人制宜的诊疗特色。

五、综合疗法与康复结合的辩证实施现状

（一）多疗法联合的辩证优化方案

孙彦^[13]采用中药塌渍联合电针治疗膝骨关节炎，中药塌渍选用伸筋草、透骨草、海桐皮等祛风除湿、通络止痛药物，配合电针刺激犊鼻、内膝眼、阳陵泉等穴，体现外治与针刺结合、局部与整体兼顾的辩证思路，治疗4周后患者膝关节Lysholm评分由（52.36±7.84）分提高至（78.42±8.16）分，总有效率达90.0%，显著优于单一疗法。秧荣昆^[9]实施中医辨证用药综合疗法联合康复训练，肝肾亏虚型予独活寄生汤内服配合中药熏洗，风寒湿痹型予乌头汤内服配合艾灸，瘀血阻络型予身痛逐瘀汤内服配合针灸，将内服、外治与功能锻炼整合，治疗8周后总有效率为92.5%，明显高于单纯康复训练组（75.0%）。李紫莎等^[10]综述指出，中西医结合治疗、中医综合疗法是当前研究热点，通过整合中药、针灸、推拿、外治等多种手段，形成个体化、阶梯式治疗方案，可显著改善患者疼痛、功能及生活质量。

（二）辨证与康复训练的结合

秧荣昆^[9]研究显示，在辨证用药基础上配合膝关节功能锻炼（包括股四头肌等长收缩、直腿抬高、膝关节屈伸活动等）及肌力训练，可增强股四头肌肌力、改善关节稳定性，降低跌倒风险。具体而言，肝肾亏虚型侧重低强度、持续性锻炼以养筋壮骨；风寒湿痹型注重保暖环境下活动以温通经络；瘀血阻络型强调循序渐进以活血化瘀。王彦等^[11]指出，外治法结合康复训练可延缓软骨退变、改善关节功能，中药熏洗后立即进行关节活动度训练，可利用温热效应降低关节黏滞性、提高锻炼效果。

（三）分期分型的动态辨证策略

李静等^[2]证据图谱分析显示，当前研究注重根据疾病分期（早期、中期、晚期）和证型动态调整治疗方案，体现中医"因时制宜"的辩证思维。早期（Kellgren-Lawrence分级Ⅰ-Ⅱ级）以祛风散寒、活血化瘀为主，选用桂枝芍药知母汤、身痛逐瘀汤配合针灸、推拿，遏制病情进展；中期（Ⅲ级）注重补益肝肾、强筋壮骨，选用独活寄生汤、健步虎潜丸配合中药外治、功能锻炼，改善关节功能；晚期（Ⅳ级）则强调扶正固本、通络止痛，选用十全大补汤、当归补血汤配合姑息性外治、康复辅助，提高生活质量。尹鹏开、侯德才^[8]综述指出，该动态策略可根据疾病演变及时调整治则治法，早期重在祛邪、中期攻补兼施、晚期以补为主，形成全程化、分层级的中医诊疗模式。

六、未来发展方向与展望

未来膝骨关节炎中医辨证论治研究将朝标准化、精准化、国际化发展。辨证体系上，建立基于人工智能的证候识别模型，整合舌象、脉象等数据，实现辨证客观化与可重复性；治疗手段上，开展高质量随机对照试验，明确特色疗法最佳干预参数与适应症候，形成循证医学证据链；机制研究上，深入阐释辨证分型生物学内涵，从多维度揭示相关理论现代科学基础；转化应用上，开发中药新药及智能外治设备，建立防治指南动态更新机制，推动中医药诊疗方案纳入国际指南，提升中医药全球影响力与认可度。

结语

膝骨关节炎中医辨证论治研究已取得显著进展，从传统三分型法拓展至脏腑、气血、经筋多维辨证体系，形成了中药内治、针灸外治、综合康复的多元化干预格局。未来应着力推进辨证客观化与标准化建设，深化基于现代科技的疗效评价与机制研究，加强高质量循证证据积累，促进中医药诊疗方案的国际认可与应用转化，为骨关节病防治贡献中国方案。

参考文献

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[15]李妍.中医辨证取穴体外冲击波治疗早期膝骨关节炎的疗效分析[J].长春中医药大学学报,2019,35(01):79-81.

作者简介：张涛，2000.5 男 汉族 福建省漳州市人，学历：研究生在读 ，研究方向中医药防治骨关节病

通讯作者：徐乐勤，1981.4，性别： 男，汉族， 福建省漳州市人，学历： 研究生 职称： 副主任医师  研究方向：中医药防治骨关节病