引言

慢性心力衰竭是各类心血管疾病终末期的常见综合征，具有病程长、反复发作、病死率高、再住院率高的特点，多见于中老年群体。患者经住院对症治疗后病情虽可趋于稳定，但出院后居家康复周期长，受用药不规范、饮食不当、缺乏运动指导、病情监测不到位、健康知识匮乏等因素影响，极易出现病情反复，加重心功能损伤，严重影响患者远期预后与生活质量。

传统心衰院外管理以定期门诊复查、电话随访为主，随访间隔时间长、内容单一、互动性差，无法实时掌握患者居家状态，难以及时纠正患者不良生活行为，护理连续性严重不足。随着互联网医疗与智慧护理的快速发展，基于微信平台、线上随访、远程监测、健康推送的互联网延续护理模式逐步应用于慢病管理中，打破了时间与空间限制，实现出院后全程、动态、个性化护理指导。本研究旨在分析互联网延续护理在心衰患者院外管理中的应用价值，为优化心衰延续护理方案提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2024年1月—2024年12月心内科出院的78例慢性心力衰竭患者为研究对象，随机分为两组，每组39例。对照组男21例，女18例，年龄52～79岁，平均（65.36±6.25）岁，心功能Ⅱ～Ⅲ级；观察组男22例，女17例，年龄51～80岁，平均（64.89±6.31）岁，心功能Ⅱ～Ⅲ级。两组患者年龄、性别、心功能分级、病程等基线资料对比无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：符合慢性心力衰竭临床诊断标准；病情稳定、顺利出院；意识清晰，可熟练使用手机微信；患者及家属知情同意。

排除标准：合并严重肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、严重心律失常；存在认知障碍、精神疾病；无法配合线上随访及干预者。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组

采用常规院外护理。出院时给予常规健康宣教，叮嘱低盐低脂饮食、规律服药、适度休息、避免劳累；告知复查时间及紧急就医指征；每月1次电话随访，简单询问患者身体状况、用药情况，解答基础疑问。

1.2.2 观察组

在常规护理基础上，实施互联网延续护理模式，建立医护-患者线上长效管理体系，具体措施如下：

（1）建立线上健康管理档案

患者出院当天，护理人员完善患者个人信息、病情、用药方案、过敏史、心功能等级等资料，建立电子健康档案，实时更新患者随访、复查、病情变化数据，实现动态化、系统化管理。

（2）搭建微信专属随访群

组建心衰延续护理微信群，由心内科专科护士负责日常管理，定期推送心衰居家护理知识，包括低盐饮食标准、体重监测方法、合理运动方案、水肿及气喘预警识别、药物不良反应应对等内容，以图文、短视频形式呈现，通俗易懂，方便患者随时查阅学习。

（3）实时远程监测与指导

指导患者每日自测血压、心率、体重，早晚在群内上报数据。护士每日定时查看患者监测数据，针对体重异常增长、血压波动、心率过快等心衰加重预警信号，第一时间线上干预，指导患者调整饮食、休息，必要时督促及时就医，避免病情恶化。

（4）个性化用药与生活干预

针对每位患者用药方案，定时推送服药提醒，杜绝漏服、断服、擅自停药减量等问题。根据患者身体耐受情况，一对一指导居家运动，推荐慢走、太极拳等温和运动，避免剧烈活动；严格管控钠盐摄入，指导患者合理控水，预防水钠潴留加重心衰。

（5）线上答疑与心理干预

每日固定时间开放线上答疑通道，及时解答患者居家康复疑问。针对患者长期带病产生的焦虑、烦躁情绪，通过线上沟通进行心理疏导，讲解慢病长期管理的重要性，帮助患者树立康复信心，提升自我管理主动性。

1.3 观察指标

① 自我管理能力：从用药管理、饮食管理、运动管理、病情监测4个维度评价，总分100分，分值越高自我管理能力越好。

② 服药依从性：完全依从、部分依从、不依从，依从率=（完全依从+部分依从）例数/总例数×100%。

③ 再住院率：统计干预6个月内患者因心衰加重再次住院例数。

④ 生活质量：采用明尼苏达心衰生活质量量表（MLHFQ）评估，总分越低，生活质量越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组自我管理能力对比

干预后，观察组用药、饮食、运动、病情监测自我管理评分均显著高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组服药依从性与再住院率对比

观察组服药依从率94.87%，显著高于对照组76.92%；观察组6个月再住院率7.69%，显著低于对照组25.64%（P＜0.05）。

2.3 两组生活质量评分对比

干预6个月后，观察组MLHFQ评分显著低于对照组，生活质量优于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

慢性心力衰竭属于终身性慢病，院外规范管理是控制病情、减少复发、改善预后的关键。传统延续护理模式存在滞后性、碎片化等弊端，患者出院后缺乏持续专业指导，普遍存在自我管理意识薄弱、服药不规律、生活方式不科学等问题，是导致心衰反复复发、再住院率居高不下的主要原因。

互联网延续护理模式依托智能手机、微信平台等信息化工具，打破了传统护理时空局限，构建了出院不断护的全程护理体系。通过建立电子健康档案，实现患者病情动态追踪；通过常态化健康知识推送，持续强化患者疾病认知，纠正错误居家康复观念；通过每日生命体征上报与远程监测，可早期识别水钠潴留、心功能恶化等先兆症状，实现早干预、早处理，有效规避病情加重风险。

同时，定时服药提醒、一对一线上指导，极大提升了患者服药依从性和自我管理规范性，帮助患者长期维持低盐饮食、合理控水、适度运动的健康生活方式，稳定心功能状态。此外，线上常态化沟通可有效缓解患者居家康复的孤独感与焦虑情绪，提升患者治疗信心与配合度。

本研究结果显示，相较于常规随访护理，互联网延续护理可显著提升心衰患者院外自我管理能力与服药依从性，降低短期再住院率，明显改善患者躯体状态与生活质量，护理效果更具持续性和专业性。

4 结论

将互联网延续护理模式应用于慢性心力衰竭患者院外管理中，能够有效弥补传统随访护理的不足，强化患者居家自我管理能力，规范用药与生活行为，减少心衰复发及再住院情况，显著提升患者远期生活质量，护理效果确切，操作便捷，适合心内科临床广泛推广。

参考文献

[1] 王艳.互联网延续性护理在慢性心力衰竭患者院外管理中的应用[J].当代护士,2024,31(06):89-92.

[2] 李静,张莉.基于微信平台的延续护理对心衰患者自我管理及预后的影响[J].齐鲁护理杂志,2023,29(12):45-47.

[3] 陈雪.智慧延续护理模式在慢性心力衰竭患者出院后康复中的应用价值[J].中国实用护理杂志,2023,39(11):835-838.

[4] 刘敏.慢性心力衰竭患者院外远程护理干预对再住院率的影响[J].心血管病防治知识,2024,14(08):62-64.