The deformed central apex of the second premolar of the right mandible in college student combined with double root canals

Treat 1 case

Liu Zhifang

(Department of Stomatology, Hospital, Shenzhen Technology University , Shenzhen, Guangdong 518118)

【Abstract]】Deformed central apex is most common in mandibular second premolars. The root canal system of premolars is complex and there may be multiple canals. The omission of root canals may lead to the failure of root canal treatment.

【 Key words 】second mandibular premolars; Malformed central apex; Double root canal

  前磨牙颌面中央有时可见一小牙尖，称畸形中央尖，也叫中央尖，可见于上下颌前磨牙，但以下颌第二前磨牙多见。畸形中央尖易磨损使髓腔暴露，引起牙髓炎或根尖周炎^【1】。下颌第二前磨牙根管系统较复杂，国外研究发现下颌第二前磨牙多数为单个牙根，比率约98.16% ，其中单个牙根中单根管占96%，双根管占3.6%，三根管仅有0.4%^【2】 ，三根管以上的更是少之又少，2 个牙根为 2．5%^【3】。寻找和清理根管对根管治疗的最终效果非常重要，遗漏根管是导致根管治疗的失败重大因素。我们校医院口腔科在临床中接诊了一例大学生右下颌第二前磨牙畸形中央尖合并双根双根管治疗的病例，现报告如下：

1、病例资料：

   患者，女，21岁，大三学生，主诉因“右下后牙咬合不适1个月余”就诊，自诉1个月前右下后牙无明显诱因下出现咬合不适，否认咀嚼硬物和外伤史，逐来校医院口腔科就诊。口腔检查：右面部无肿胀，张口无受限，45牙颌面见畸形中央尖，严重磨损，探及穿髓孔，探痛（-），颊侧牙龈粘膜无肿胀，未见瘘道，松动（-），叩（+）。行口腔X线片检查，结果示 ：45牙颌面见畸形中央尖，中央尖折断穿髓，颌面透射阴影至髓角，双根双根管，牙根细长，根尖孔已闭合，根尖阴影。诊断为：45牙根尖周炎；畸形中央尖。治疗计划：45牙行根管治疗后冠修复。处理：45牙在阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉下开髓，揭髓顶，开髓洞型为颊舌径>近远中径的短椭圆形，洞形偏颊尖侧。15号C锉探查根管，探查到颊舌侧双根管，确定为两根管口。拔髓针拔除两根管内残髓，15号K锉疏通根管，测量根管工作长度，其中颊侧根长25mm，舌侧根长23mm，MOTOPEX啄木鸟根管预备机加VDW根管锉在BIOMED META EDTA糊剂辅助下进行根管预备，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，VITAPEX糊剂根管消毒，氧化锌暂封。3周后复诊，自诉45牙无明显不适，去除45牙原封物后见髓腔干燥，无明显渗出，试主尖到根管工作长度,iROOT SP+牙胶尖（登士柏02506）根管充填，聚羧酸锌垫底，3M美国 Z350树脂充填，观察1周后45牙行冠修复。术后口腔X线片示：45牙双根双根管内充填物恰充填（如图一）。

       初诊                    试主尖                       根管充填后

                            图一： 患者X线片

2、讨论

中心尖异常是一种常见的非龋齿硬化症，多见于青壮年，由于其发病初期没有明显的临床表现，容易被病人忽略，直到出现牙髓菌感染，或出现根尖周炎症，才被发现，严重影响了医生的诊治。变形的中央尖大多出现在下颌第二前磨牙，偶尔也会出现在上颌前磨牙，通常情况下，这种变形是因为在牙体发育期，牙乳头组织会向成釉器凸起，在这个凸起的基础上，会产生釉质和牙本质，从而在牙冠中央尖窝处产生一个圆锥形的凸起。畸形中央尖是由于牙胚发育期，内釉上皮和牙乳头间充质细胞异常增殖向外突起而产生，是一种牙体形态发育异常，大部分的变形的中央尖，会在牙萌出后，因为被咀嚼的摩擦或者是被折断，从而造成牙髓感染、坏死或者是并发尖周炎，使得尚未完全发育好的牙根无法正常生长，从而造成瘘道、囊肿、牙根吸收等问题，从而造成了牙齿过早丢失，这就给患者的治疗造成了很大的困难。如果在异常的中心尖发生了牙髓坏疽，或者是存在了尖周的疾病，需要进行根管治疗或者是进行根尖诱导成型。其病因尚不明确，刘焕燕^[4]等研究认为遗传因素和影响牙胚发育的各种外来刺激因素，如外伤、压力、放射线照射、化学药物中毒以及病理代谢产物、感染等均可导致。畸形中央尖常见于前磨牙，尤以下颌第二前磨牙最常见，磨牙、尖牙和切牙偶也累及，常为对称性发生。恒牙多见，乳牙较少出现。中国人畸形中央尖的患病率约为2.2%^【5】,故又称亚洲人前磨牙。口腔检查可见患牙颌面中央呈圆锥形突起，高约2-3mm。畸形中央尖的临床症状并不明显，并不能及时发现和给予预防性治疗。在日常咬合过程中不断发生磨损致中央尖折断露髓，导致牙髓感染坏死或根尖周病变，从而影响年轻恒牙牙根的正常生长发育，出现根尖孔未闭合呈“喇叭状”^[6]。目前，畸形中央尖的治疗方法主要视患牙的牙髓状态和根尖孔的发育情况来决定。如中央尖未磨损折断牙髓无病变的畸形中央尖，可采用少量多次磨除法或预防性充填治疗。因中央尖磨损折断露髓导致牙髓感染坏死或根尖周病变，但牙根尚未发育完全，根尖孔未闭合呈“喇叭状”的患牙，可采用活髓切断术、根尖诱导成形术或牙髓血运重建术，控制感染后利用根尖周组织诱导牙根继续发育，从而形成根尖屏障^[7]。

对患者进行根管治疗的成功率一般不超过20%。对于感染性根管的处理，最困难的是如何有效地去除病灶，如何有效地使用填充材料。根管种类繁多，数量参差不齐，主、副根管之间存在着相互连通的通道，导致了在进行根管处理时，仪器无法与根管壁充分接触，导致了根管内部的控制不够充分。但是，在根管的各个位置，都有可能存在的细菌，一旦有了适当的时机，就可以入侵到牙髓组织中，从而使牙髓组织的深处受到感染，从而使牙髓组织变得更难被清除。使用的方法主要有：3%双氧水和生理盐水对根管进行多次清洗，也可以使用樟脑酚棉捻置根管内开放引流牙髓腔等，虽然不能彻底消除根管中的细菌，不过可以将感染的细菌降到一个临界值之下，然后利用自身的免疫来抑制疾病的发展。Vi-papex糊剂的组成成份是碘仿、氢氧化钙和聚硅氧烷油，氢氧化钙属于一种强碱性物质，它可以中和炎症所引起的酸性物质，让肉芽组织对炎性牙根吸收，达到消炎消毒的效果，还可以诱发组织矿化修复，从而使牙本质类牙骨质再生。碘仿是一种具有杀菌、防腐功能的物质，它可以通过释放出的自由碘来抑制微生物的代谢，从而降低了体内的炎性组织液体的产生与分泌，具有长效、不会对人体造成任何伤害的特点，可以加速根尖区的炎症的消除与损伤的愈合，从而达到治疗效果。采用维帕培克膏进行填充，取得了良好的疗效。然而，我们也要注意到，当畸形的中心尖被摩擦折断后，引起了感染，那么，治疗起来就比较困难了，不但治疗的时间会变长，而且还会因为感染难以被彻底消灭而降低了治愈率，因此，在这种情况下，临床医师也提倡早期发现、早期治疗[2]。首先，医护人员应当加大对异常中心牙冠的普及力度，使所有人都能对疾病有一个准确的了解，然后为儿童做体检，或是送儿童去医院做看是否有异常中心牙冠，这样才能及时的找到没有任何临床表现的患病牙齿；其次，针对本校实际，针对本校实际，制订出切合实际的牙科护理方案，并对本校学生进行定时的牙科护理和牙科护理；第三，针对青春期多发病的病人，要做好多发病的检查，尽早发现可能的病人。结论：采用根管治疗法，对中心尖端发生感染的病人，其疗效显著，可作为一种理想的治疗方式。对于像本病例出现牙髓坏死和根尖周病变，并且牙根发育完成根尖孔已经闭合的患牙，首选根管治疗，根管治疗是治疗牙体牙髓疾病最有效的方法，彻底消除根管内感染源和严密充填，防止根管再感染。

下颌第二前磨牙的根管形态，根据Vertucci根管分型可分为以下几种类型^[8]：Ⅰ（1-1）型：由髓腔延伸至根尖孔的单一根管，单个根管口，单个根尖孔；Ⅱ（2-1）型：两个分开的根管离开髓腔，再合为一个根管，根尖为一个根尖孔；Ⅲ（1-2-1）型：一个根管离开髓腔，后分为2个，再合成一个，根尖为一个根尖孔；Ⅳ（2-2）型：两个分开的根管从髓腔延伸至根尖，根尖为2个根尖孔；Ⅴ（1-2）型：一个根管离开髓腔，后分为2个，根尖为2个根尖孔；Ⅵ（2-1-2）型：两个分开的根管离开髓腔，后合为一个，再分成2个，根尖为2个根尖孔；Ⅶ（1-2-1-2）型：一个根管离开髓腔，后分为2个，再合成1个，再分成2个，根尖为2个根尖孔；Ⅷ（3-3）型：由髓腔延伸至根尖孔的3个独立根管；Ⅸ型（双根双根管）：颊舌2根或近远中2根内各有一个根管，从髓腔延伸至根尖，分别为1个根尖孔。Ⅹ型（其他）：不能归为上述类型（如图二）。本病例右下颌第二前磨牙是颊舌2根内各有一个根管，从髓腔延伸至根尖，各有一个独立的根尖孔，属于第Ⅸ（双根双根管）型。该患者因为术前x线片基本可以确定双根双根管的存在，为减少对患者的辐射，未进行CBCT检查。

                        图二：Vertucci 根管分型

  综上所述，下颌第二前磨牙绝大多数是单根管，极少部分是双根双根管，苑迎娇,胡通^[9]等在CBCT的辅助下发现一例下颌第二前磨牙双根三根管的病例，刘聪,秦鹤嘉^[10]更是发现罕见四根管的病例。下颌第二前磨牙根管形态复杂，牙根数目、根管类型和髓腔的变异，常常发生根管的遗漏，导致根管治疗的失败。因此，对下颌第二前磨牙根管形态充分了解，加上根尖X线片影像学检查，条件许可的情况下可在显微镜和CBCT的应用^[11]下，确定下颌第二前磨牙牙根和根管的数目，避免根管的遗漏，从而提高根管治疗的成功率。

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  作者：刘志芳（1986.4-），女，广东韶关人，本科，主治医师，主要从事口腔临床医学方面研究