护理质量管理是护理管理的核心和重点，护理质量控制是护理管理的中心任务和主要工作目标^[1]。有效提高护理质量，使之处于持续改进状态是护理管理的热点^[2]。我院建立三级护理质控体系，即病区一级质控—片区二级质控—护理部三级质控。病区一级护理质控是临床工作的第一线，病区护理技术操作质控、各种工作流程、服务质量改进、护理安全防范，都需在病区内实施完成，因此一级质控是三级护理质量管理体系中最重要的环节^[3]。但一级质控中存在着质控人员管理意识不强，质控人员没有明确的职责和责任，质控流程不规范，质量检查流于形式，持续改进措施不到位等问题^[4]。因此，我院护士长管理三级质控组运用 PDCA 质量改进工具开展一级质控规范执行率的质量改进项目， PDCA（Plan⁃Do⁃Check⁃Act）循环是美国学者戴明根据信息反馈原理提出的一种持续质量改进的管理方法，分为：计划（P）、执行（D）、确认（C）、处置（A）4 个基本步骤^[5]，取得了较好的效果，现将方法介绍如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2021年3月所有护理单元一级质控人员132名作为对照组 ，其中质控组长44 名、质控组员88名，通过问卷星调研、现场落实查检表、现场提问质控相关内容，最终得出科室一级质控落实合格率为62.1％；质控人员质控方法掌握率为22.7%。

1.2  PDCA 循环实施方法

1.2.1  计划阶段（P）

1.2.1.1  现状调查  采用问卷星形式做基线调研，内容包括一级质控成员基本信息、质控工作现况、质控相关制度考核、设置2题开放式提问质控存在的问题和整改建议等。结果显示，提出建议37条、整改措施88条。自制查检表，内容涵盖2个方面：1.设置7个缺陷项目，分为3个级别（较好：≤1项缺陷；一般：2-3项缺陷；较差：4项及以上缺陷）。较好为合格；一般及较差均为不合格，合格率为62.1％，一级质控发现问题数88个。2.对质控人员质控方法掌握程度分为3个级别（较好：问题回答基本准确；一般：问题回答部分知晓；较差：问题回答完全不知晓）。较好为合格；一般及较差均为不合格，合格率为22.7％。运用柏拉图工具排序7个缺陷项目，根据二八定律提炼4个缺陷作为整改重点（附图1）。

图1柏拉图

1.2.1.2  原因分析  根据提炼出的4个重点改进项目：记录不规范；当事人不知晓存在问题；质控不及时；整改措施不可行，使用鱼骨图工具围绕人、制度、管理、工具、环节逐一进行分析查找主要原因（附图2）。

图2鱼骨图

1.2.1.3  设定目标  计算目标值=现况值+(1-现况值）×改善重点×圈员能力=62.1%+(1-62.1%）×80%×60%=80.3%。其中现状值为现状把握中所计算出的62.1％，改善重点为记录不规范（27.6%）；当事人不知晓存在问题（20.4%）；质控不及时（16%）；整改措施不可行（16%）所占百分比之和，圈能力为运用圈能力评分表，根据圈内成员对圈能力的赋分情况计算得出。

1.2.1.4  制定对策  通过检索大量文献及咨询专家，结合问卷星中提到的操作性比较强的整改建议，全体组员通过头脑风暴法提出多个备选对策，就每个对策从可行性、经济性、圈能力等方面进行评分，按照5分（最好，优）、3分（可接受，良）、1分（不予采纳，差）的评分标准，共12人参加评分，总分150分，按巴莱特定律，选出分数≥120分的为有效对策，最终得出4个能解决实际问题的可行性对策，报护理部审定后组织实施。

1.2.2  实施阶段（D）

1.2.2.1  制作一级质控规范督查记录标准册  组员通过借鉴文件书写标准册模板制定一级质控书写标准册交护理部审议，经由护理部审议通过下发至各科学习并提出异议，同时在质控活动中广泛听取科室落实情况及时优化持续整改。

1.2.2.2  更新一级质控组人员准入制度  修订准入制度，明确准入年资、职称、人员架构等，由护理部审议通过后下发至各科学习，各科根据标准制定科室质控员架构图，以确保质控专员胜任质控督查工作。

1.2.2.3  更新一级质控工作运行规则  通过重新梳理督查方法、形式等明确运行规则，由护理部审议通过后下发至各科学习，各科根据运行规则开展科室质控工作，广泛听取各科运行状况，及时优化运行规则，使其更加具有可操作性和指导性。

1.2.2.4  根据质控项目落实针对性培训  通过联系各位三级质控组长，与他们沟通培训目的、确定培训老师、计划培训时间、准备培训资料、落实培训场所，根据培训计划表落实系列培训。

2  结果

2.1  检查阶段（C）

2.1.1  效果检查  选取2021年6月所有护理单元一级质控人员129名作为观察组 ，其中质控组长68名、质控组员61名。通过问卷星调研结果显示提出建议20条、整改措施30条。通过现场落实查检表、现场提问质控相关内容，最终得出科室一级质控落实合格率为90.7％，一级质控发现问题数为122个；质控人员质控方法掌握率为87.6%。

2.1.2  分析数据

2.1.2.1  PDCA活动前后科室一级质控落实合格率比较  干预前组为62.1％，低于干预后组的90.7％（Ｐ＜0.005）。见表１。

表1  干预前组与干预后组科室一级质控落实合格率比较

2.1.2.2  PDCA活动前后质控人员质控方法掌握率比较  干预前组为22.7％，低于干预后组的87.6％（Ｐ＜0.005）。见表2。

表2  干预前组与干预后组质控人员质控方法掌握率比较

2.1.3 效果确认  

2.1.3.1  科室一级质控落实目标达成率＝（干预后合格率-干预前

合格率）／（目标值-干预前合格率）×100.00％＝

（90.7％－62.1％）／（80.3％ －62.1％）×100.00％＝157.14％。进步率＝（干预后合格率－干预前合格率）／干预前合格率 × 100.00％ ＝ （90.7％－ 62.1％）／62.1％×100.00％＝46.05％。目标 达成率为157.14％，进步率为46.05％，超过了预期目标。

2.2  处理阶段（A）

2.2.1  标准化  形成3项标准：一级质控规范督查记录标准册、一级质控人员准入制度、一级质控工作运行规则；1条建议：质控系列培训纳入年度培训计划。

2.2.2  检讨与改进  督查过程中发现部分科室人员紧张，科室一级质控组长集中于护士长或带教老师一人，落实督查工作有滞后现象；标准册呈现内容相对局限，不能满足对所有条目的解读；首次开展系列培训，时间仓促，参加人员未能达到100%。继续跟踪科室一级质控人员架构图，督导优化质控小组结构，工作量分担减压，提升质控品质；不断优化改良标准册的书写模板，便于护士更容易上手；丰富培训内容，合理安排培训时间，确保科室组长和组员100%参与。

3  讨论

3.1  通过PDCA循环模式可有效提高科室一级质控落实合格率  通过柏拉图分析得出改进前合格率低下的主要原因包括：缺乏标准册的指引；质控员在进行检查时打感情牌；质控人员架构图不清晰；质控护士能力参差不齐。我们通过改变以往盲推的随意性，规范了科室质控人员准入制度。每个质控项目设立一级质控组长1人，组员1-2人；一级质控组长原则上应为N2及以上护师职称，有一定的质控经验，参加本科室一级质控时间≥2年或参加二三级质控检查≥1年；一级质控组员应为N1及以上护士职称，掌握基本质控方法。质控检查活动形式多样，做到日查与夜查、明查与暗查、抽查与普查、专项与全面相结合、质控与培训相结合。质控活动中发现问题应及时向当事人反馈，并及时给予正确的指导，将质控问题记录于质控表单上，并做好原因分析、提出整改措施、落实跟踪检查。通过制定质控标准册和开展一系列质控培训，各质控小组成员负责各组质控标准的解读和培训，在每月上旬的科室质控讨论会议上，通报上月质量检查情况，提出整改建议并跟踪到下一周期质控活动中，监督整改措施的落实。通过一系列整改措施后，质控落实合格率由62.1％提高至90.7％，一级质控发现问题数由88个提高至122个，说明质控人员发现问题的能力提高了。

3.2  通过PDCA循环模式可有效提高质控人员质控方法掌握率  根据每项质控表单调研护士对于相关内容的知晓度，改进之前护士对于质控方法的掌握率仅为22.7％。护理部每年都会组织质控培训，采取大课堂形式，科室基本考虑出勤率满足参加人数，而并非都是质控组员。而常规一级质控护理质量管理未明确护士的管理职责，易导致管理工作流于形式，无法进一步发挥护士主观能动性，也难以提升其业务素质及管理能力。通过与其他三级质控组组长联系沟通，邀请三级质控权威代表为所有护理单元的对应一级质控组长和组员进行培训，根据质控项目分为5场培训，参加人员覆盖100%护理单元，参加对象均为科室对应质控组成员，解读表单、梳理条目、指导检查方法。通过护理质控员培训锻炼，不仅提高了护士发现、解决问题的能力，也提高了其组织和管理能力，为加强护理管理队伍建设储备了一定护理管理人才^[6]，通过改进后护士对于质控方法的掌握率提高至87.6％。

护理质量水平体现了医院和科室的整体管理水平，是保证医疗护理质量的基石^[7]。本次PDCA活动通过制定详细计划、切实施行管理方案、加强对项目实施情况的检查、并针对存在的问题进行讨论分析、寻找有效的处理措施，有效提高了科室一级质控落实合格率和质控人员质控方法掌握率。当然在实施过程中也有不足之处和有待改进地方，小组成员可再提炼问题进入下一个PDCA活动。

参考文献

[1] 黄道花,贺丽君,施巧玲,等.基于等级医院复核评审标准的护理质量持续改进[J].护理学杂志,2016,31(24):15-18.

[2] 刘娜,邓俊,杨宏艳,等.全面质量管理体系在护理管理中的实践与成效[J].护理管理杂志,2018,18(11):816-819.

[3] 蔡宏澜,马丽. 持续质量改进在病区一级质控中的应用.青海医药杂志,2016,46(3):61-62.

[4] 胡敏,赵威丽.建立科级护理质量管理体系的方法及评价.实用医药杂志,2016,33(3):288-289

[5] Schroeder P.Using the PDCA cycle［J］.Nurs Qual Connect,1992,2(1):1,8.

[6] 杨艳霞，王辉，张玉莲.护理质控员准入管理的实践效果.临床医学研究与实践，2020,5(33):164-166.

[7] 李林丽，马艳芳，赫大燕，等．全员参与交叉质控模式对儿科一级护理质量控制的效果评价［Ｊ］.临床医学研究与实践，2018，7(1)：172－173.