器械相关压力性损伤(device related pressure injury,DRPI）是指为了诊断和治疗而有计划的使用器械，由于体外器械产生压力而造成的患者皮肤和/或皮下组织（包括黏膜）的局部损伤^[2]。2019版压疮指南扩大了范围，除医疗器械导致的压力性损伤，也包括手机等日用品所致的压力性损伤。在气管切开之后，使原有的生理机能受到的损害，并且由于人工气道的建立，压迫气道壁，造成黏膜损伤。气管切开早期局部皮肤屏障受到损伤，加之敷料与系带选择不当、系带过紧、敷料未及时更换等，增加了皮肤损伤的风险。目前国内、外临床医护人员对传统骨突、受压部位的压力性损伤具有高度的警觉性，但未对器械造成的黏膜上、黏膜内或黏膜下压力性损伤引起足够的重视。因此，随着对气管切开损伤的高度重视与深入研究，依据现有循证证据和指南推荐，采取具有规范且综合性的护理措施预防其发生显得尤为重要。

1.颈部DRPI评估

专家指南强调了评估对预防病人发生DRPI的重要性^[3]。

1.1.皮肤评估

气切患者病情危重，气切后语言功能障碍，并且其水及电解质失衡、生理和生化参数异常，病情变化时皮肤、肠道等组织缺氧要较其他组织更早，加之因治疗需求，应用各种器械长时间压迫，如颈部固定系带、呼吸支持装置等，种类越多越易引起DRPI的发生。由于体位限制、皮肤黏膜遮挡，也使得护理人员观察受限，增加了观察的难度。每日对保留器械的必要性进行评估，更换体位以及更换敷料时评估侵入性医疗器械对皮肤和粘膜的影响。颈部造口周围、系带下皮肤和气管套管下黏膜完整性至少每8-12 h检查1次，观察皮肤颜色、湿度、水肿、硬度、温度，是否存在皮肤刺激、组织损伤或已发生损伤的迹象等。全身或局部水肿者适当增加评估频次。研究表明皮肤损害严重时可导致感觉功能丧失。根据损害程度将颈部皮损分为0-3级，其中0级为皮肤无损伤，1级为皮肤完整，局部存在红斑，指压有轻度发红；2级为皮肤表层存在水疱或破溃；3级为皮肤存在破溃，损伤达皮下组织^[4]。

1.2.风险评估

颈部DRPI多由医护人员对其认知程度不高，关注不足导致。总体来说，相关知识欠缺、防范意识薄弱、缺乏客观的风险评估工具是目前护理人员存在的主要问题。常用的压力损伤风险评估工具(Norton、Braden、Bergstrom、Waterlow评分)在评估器械相关压力性损伤风险方面存在一些不足,不推荐使用^[5]。指南推荐使用国际NPIAP/EPUAP压力性损伤分期系统对器械压力性损伤进行分期^[6],但不包括黏膜压力性损伤，器械相关性压力性损伤和黏膜相关性压力性损伤是两个特殊的类别，器械相关性所描述的是压力性损伤所致的原因，其分期使用公认的常规（1期、2期、3期、4期、不可分期和深部组织损伤）系统分类，而目前没有公认的黏膜压力性损伤分类系统。有研究学者设计了口腔黏膜压力性损伤量表（ROM-PIS），分为了3个阶段，但该量表仍在不断验证和改进。

2.规范使用器械

2.1.确保套管型号与患者相匹配，选择透气性好系带并定期监测其松紧度，在不引起额外的压力情况下，妥善固定防止脱落、移位。病情允许下，可询问患者的舒适度，避免皮肤过度受压。

2.2.根据器械的功能，选择柔软度和柔韧性较好的器械，给予一定的支撑，降低剪切力和摩擦力。研究指出，使用医疗器械治疗时间每延长1天，与之相关的压力性损伤发生率增加66%^[7]，临床治疗允许下，尽早去除可引起压力性损伤的器械。

2.3.按规范使用所有器械。可选择情况下，为患者调整体位或重新放置使用不同类型的器械，使用预防性敷料防止损伤，降低DRPI的发生。

3.敷料选择与应用

3.1.预防

预防的关键环节是护理人员具有积极态度、正确认知及规范的实践行为。护士对预防性敷料使用率不高，一是重视不足，二是与收费限制相关。指南建议的预防措施包括定时更换器械位置，在皮肤与器械之间增加保护层，可适当的胶带固定器械，防止因移动造成皮肤受损风险增长。气切处黏膜损伤不同于表皮组织，很难进行识别，研究表明，高氧脂肪酸复合物涂剂可以帮助抵消局部组织的压力和摩擦力，提高氧和，预防黏膜压力性损伤^[8]。常使用矿脂和轻质液状石蜡；中药桃红四物汤外敷也能预防。

3.2.治疗

指南推荐根据患者情况，可选择不同材质的敷料。旨为吸收渗液，减少疼痛，减轻剪切力，保护伤口及周围皮肤组织，缩短伤口愈合时间。

未感染的损伤选用水胶体敷料，湿性愈合环境可促进肉芽形成和上皮的生长，并且形成的湿润凝胶不会粘连伤口，避免二次创伤。未感染的3、4期且渗液少的损伤，使用水凝胶敷料。中度渗液量的3、4期压力性损伤，使用藻酸盐敷料，其具有强大的、快速的液体吸收能力，锁住渗液。有中或重度渗液量的2期和面积较大的损伤，使用泡沫敷料，它是聚氨酯泡沫和水胶体制成的，吸水性好，能够吸收颈部汗液、气管切开处的分泌物，降低感染的风险。另外，在气管切开处换药时，纱布敷料粗糙，易牵拉错位、摩擦皮肤，相较之下，泡沫敷料表面光滑且更大，质地柔软，有良好的缓冲作用减少摩擦力，更好的保护气管套管下受压皮肤^[9-10]。

4.多学科团队合作

危重患者蛋白越低越易发生DRPI。根据整体情况及营养需求，制定合理、个体化的膳食保证热量、维生素及微量元素的合理及充足供给，做到少食多餐。经评估有营养不良且存在风险的患者，提供30～35 Kcal/kg的热量；进食困难者，留置鼻胃管或行肠外营养支持。发生DRPI后根据伤口情况，联合专科伤口治疗师共同协作。制定并向护理人员提供DRPI预防与管理的培训，使其能够正确评估检查器械下的皮肤，包括如何对皮肤组织的变化做出正确判断、如何安全移开器械等。

5.小结

综上所述，器械相关压力性损伤成逐年上升趋势，发生因素涉及面较多，如人为评估不全、器械长期未更换等。目前我国医护人员对颈部DRPI的关注及认知仍需进一步提高，重视并正确识别DRPI的发生，前期预防大于后期治疗。预防的关键是个体化风险评估、尽早有效的干预，按照规范化的流程进行。

参考文献：

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[2] European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance.Prevention and treatment of pressure ulcers/Injuries: quick reference guide 2019[EB/OL].

[3] 吴佳倩,李敏,甘秀妮.《器械相关压力性损伤:SECURE安全预防》国际专家共识解读[J].护理研究,2022,36(18):3197-3201.DOI:10.12102/j.issn.1009-6493.2022.18.001.

[4] 杨丽,程薇,童旭红,贺雪凤等.重症监护室内神经外科气管切开患者颈部皮肤压伤现状及不同方案防治效果[J].医药高职教育与现代护理,2023,6(2):150-154.DOI:10.3969/j.issn.2096-501X.2023.02.013.

[5] 顾梦倩,曹松梅,赵燕燕等.成人医疗器械相关压力性损伤预防管理的循证实践[J].解放军护理杂志,2022,39(8):7-11.DOI:10.3969/j.issn.2097-1826.2022.08.003.

[6] 李紫芬,欧玉兰,王潘等.ICU病人医疗器械压力性损伤相关临床实践指南的质量评价与内容分析[J].循证护理,2022,8(3):285-290.DOI:10.12102/j.issn.2095-8668.2022.03.001.

[7] 张馨尹,刘飞跃,姚惠萍.ICU医疗器械相关压力性损伤危险因素及评估工具的研究进展[J].中国现代医生,2023,61(4):129-133.DOI:10.3969/j.issn.1673-9701.2023.04.031.

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[10] 姚玉兰,晏凤梅,郭谦.泡沫敷料联合精细化护理在神经外科气管切开患者护理中的应用效果[J].中西医结合护理（中英文）,2022,8(11):193-195.