一、引言

不良事件是指医疗过程中发生的非预期的、可能对患者的健康和安全造成负面影响的事件。及时、准确地报告不良事件对于医院改进管理、提高医疗质量和保障患者安全具有重要意义。然而，不良事件的上报质量却存在一定问题，这给医院管理和患者安全带来了潜在风险。为了解决这一问题，本文采用根因分析法，探讨了不良事件上报质量低的原因，并提出了相应的解决方案。

二、文献综述

根因分析法是一种系统化的故障诊断和问题解决方法，广泛应用于多个领域，其核心理念是通过追溯问题的根本原因，采取有效的措施进行改进。在医疗领域，根因分析法被广泛应用于识别、分析和处理不良事件。国内外学者对不良事件上报质量低的原因进行了广泛研究，主要涉及以下几个方面：

责任心不强：医务人员对不良事件的认识不足，缺乏主动上报意识，导致上报质量低下。

沟通不畅：医院内部沟通机制不健全，导致信息传递不及时、不准确，影响了上报质量。

系统缺陷：不良事件上报系统存在缺陷，如上报系统操作繁琐等，增加了上报的困难度。

针对这些问题，研究者们提出了一些改进措施，如加强培训、建立有效的反馈机制、优化上报流程等。

三、研究方法

本文采用文献资料分析和案例分析的方法，对不良事件上报质量低的原因进行了探讨。具体步骤包括：收集相关文献资料，了解根因分析法的概念、应用步骤和方法；结合医院不良事件管理的特点，分析不良事件上报质量低的原因；通过案例分析，探讨根因分析法在医院不良事件管理中的具体应用。

四、结果与讨论

根据根因分析法的原则，我们对不良事件上报质量低的原因进行了深入探讨。结果显示，主要问题在于：

（一）科室及个人对医疗风险防范及不良事件上报目的、意义认识存在不足，对不良事件上报内涵质量要求理解不够到位。这在一定程度上影响了医务人员对不良事件上报的积极性。

（二）科室对新修订和补充完善的相关管理制度及实施方案，强化培训、考核不够到位，医护人员对相关知识及管理要求掌握存在不足。

（三）药物、器械、行政后勤等不良事件上报范围不够明确。

（四）管理部门对不良事件上报质量监管不够到位，对迟报、漏报及瞒报缺乏有效管理手段，对上报数据信息未能及时分析和运用。

（五）对临床科室指导不够到位，对不良事件上报质量、根因分析及整改落实情况等管理力度存在不足。

（六）奖惩措施落实不够及时到位。

（七）信息技术水平不高，无法实现信息的及时传递和共享：当前医院的信息系统无法满足不良事件上报的要求，影响了上报的及时性和准确性。

针对这些问题，我们提出了相应的改进措施：

1.加强科室及个人对医疗风险防范及不良事件上报的目的和意义的宣传和教育，提高对不良事件上报内涵质量要求的理解。通过开展专题讲座、培训课程、案例分析等方式，让医护人员深入了解不良事件上报的重要性、方法和流程。

2.加强对新修订和补充完善的相关管理制度及实施方案的培训和考核，确保医护人员掌握相关知识和管理要求。通过现场考核了解培训情况。

3.明确药物、器械、行政后勤等不良事件上报范围，制定相应的管理规定和流程并进行培训，确保相关人员能够及时发现和报告不良事件。

4.管理部门应加强对不良事件上报质量的监管，采取有效手段防止迟报、漏报和瞒报。可以建立相应的监督机制，对上报数据信息进行及时分析和运用，及时发现和解决问题。

5.加强指导临床科室，对不良事件上报质量、根因分析及整改落实情况等管理力度进行监督和指导，确保不良事件得到及时、有效的处理和纠正。

6.及时落实奖惩措施，对积极参与不良事件上报和管理的人员进行表彰和奖励。通过开展优秀案例评选竞赛、经验分享等活动，激励医护人员积极参与不良事件管理和上报工作。

7.优化信息系统：针对不良事件上报的具体需求，对现有系统进行优化和改进。例如，简化上报流程，提高上报的便利性。

五、结论

本文通过根因分析法，探讨了不良事件上报质量低的原因，并提出了相应的解决方案。结果显示，针对不良事件上报质量低的主要原因，我们提出了相应的改进措施，以期提高不良事件的上报质量和医疗安全管理水平。然而，本研究仍存在一定限制，如样本量较小、研究范围较窄等。未来研究可以进一步扩大样本量，对不同类型的不良事件进行深入分析，以期为医院管理和患者安全提供更有针对性的建议。

参考文献：

[1] 赵小曼. 根本原因分析法在医院不良事件管理中的应用[J]. 中国卫生质量管理, 2018, 25(1): 1-3.

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[3] 李明. 根本原因分析法在医疗不良事件管理中的应用[J]. 中国卫生标准管理, 2020, 11(1): 1-3.

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作者农浩芬 通讯员牟静飞