腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是将透析注入腹腔内，后通过腹膜双侧毛细血管、微血管的血浆与腹膜透析液溶质浓度、渗透梯度，经对流、弥散与超滤将代谢废物有效清除，是终末期肾病的重要替代疗法^[1]。肾性贫血是PD患者的常见并发症，是指血红蛋白（hemoglobin，HB）<110g/L，2018年全国血液净化病例信息登记系统数据显示，接受PD治疗患者超过67.0%处于肾性贫血状态，且有25.7%达到了重度贫血（HB<90g/L）^[2]。肾性贫血表现包含畏寒、乏力、头晕、失眠、认知功能下降，还可因营养不良导致其他严重的肾脏并发症，肾性贫血表现将严重降低患者生活质量，增加疾病进展、心血管疾病与死亡风险^[3]。目前，鲜有文献关注PD患者肾性贫血的干预，本研究报道了我院肾内科护理团队采用品管圈（Quality control circle ,QCC）活动在提升PD患者HB达标率及自我管理效能的效果，现报道如下。

1  研究对象与方法

1.1  研究对象  研究类型为前瞻性研究，经医院伦理学会批准与认可，患者知情同意。纳入标准：（1）均为慢性肾脏病变需长期规律腹膜透析治疗患者；（2）长期规律腹膜透析≥3个月；（3）年龄≥18周。排除：（1）伴心力衰竭、恶性肿瘤、肝脏病变、心率失常等严重疾病；（2）伴听力、语言、理解等认知功能异常；（3）伴癫痫、颅内病变、脑卒中等神经系统异常；（4）伴重度抑郁、人格分裂、自闭谱系障碍等精神疾病；（5）拒绝研究内容。采用便利抽样法将2021年4月至2022年7月接收的腹膜透析患者96例作为研究对象，其中男54例，女42例；年龄25～84岁，平均（50.13±7.05）岁；文化程度：初中及以下52例，高中及中专31例，大专及以上13例；基础疾病：慢性肾小球肾炎48例、高血压肾病26例、糖尿病肾病24例、其他8例；透析龄21～108个月，平均（46.40±15.85）个月。

1.2 方法

（1）建立QCC管理团队。管理团队由10名肾内科护士组成，大专及以上学历，工作责任心强、沟通能力良好，有一定的科研能力。肾内科护士长担任QCC组长，负责QCC管理的监督、质控会议主持，其余组员负责干预计划的具体实施。

（2）确认QCC管理主题和管理目标。QCC管理由组员依据以往科室接收的PD患者常见症状，在“提升PD患者血红蛋白达标率”、“增强PD患者运动依从性”、“改善PD患者饮食习惯”3个主题活动中，根据QCC管理的可行性、必要性、紧迫性开展综合评分，由QCC圈员集体决策、评分后决定，本次QCC管理的主题为：提升PD患者血红蛋白达标率。管理目标：纳入的96例患者在入组时经检测血红蛋白（hemoglobin，HB），达标（HB≥110g/L）仅为36例，达标率为37.50%。FD患者血红蛋白达标影响因素较多：如高龄、低白蛋白水平、营养状况差、失血、甲状腺功能、铁缺乏、肾功能损伤程度、肝功能等，提升HB达标率难度很大，经QCC小组讨论后，本次QCC管理目标的血红蛋白达标率目标为47.0%以上，管理时间为1年。

（3）寻找PD患者HB未达标的原因。① 铁缺乏。铁是血红蛋白的组成元素之一，血红蛋白由珠蛋白和血红素组成。患者对补铁的认知不足，长期不检测血中铁含量，铁的吸收受阻或经食物摄入的铁含量低，导致血红蛋白合成受阻^[4]。食物与专门的铁剂补充是补铁的重要手段。② 促红素缺乏。促红素是一种肾脏分泌的细胞因子，其能与红系祖细胞表面受体结合，促进红细胞的增殖和分化，增加红细胞与血红蛋白的合成^[5]。促红素治疗是提升HB的有效手段，PD患者由于肾脏功能进行性下降，分泌的促红素水平偏低，可导致HB低下。③ 营养不良。长期慢性肾脏病变患者胃肠道吸收功能差，摄食减少，导致摄入的蛋白质较少，血红蛋白合成受阻^[6]。④ 运动缺乏。运动是改善PD患者血红蛋白的有效手段，运动能增强血液循环，让氧气与营养物质输送至全身各个组织与器官，同时还可刺激骨髓产生更多的红细胞，有助于血红蛋白的合成。

（4）制定提升计划并实施。① 药物指导。铁剂补充：每3个月指导PD患者入院检测1次铁含量，合并铁缺乏时，加强铁剂的补充，优先口服铁剂，如多糖铁复合物胶囊，每日0.15g~0.3g，每日1次，餐后服用，胃肠道反应严重的患者可指导晚上餐后服用。口服不耐受的PD患者，改为静脉补充铁剂，每月补充800～1000mg，1次或多次静脉滴注。促红素补充：加强促红素不充指导，向PD患者解释促红素补充的目的、意义，采用人促红素注射液（6000~10000U，每周1～2次给药）。② 饮食管理。根据《肾脏病营养教育理论与实践》[7]、《慢性肾脏病患者膳食指导》[8]制定饮食管理手册，指导患者摄入的蛋白质保持1.0～1.2g/kg·d-1，蛋白质的摄入以优质蛋白为主，优质蛋白占比60%，动物蛋白（瘦肉、鱼类、鸡鸭肉、蛋、奶等），蛋白质摄入包含植物蛋白制品（如黄豆、黑豆、青豆等），动物蛋白与植物蛋白摄入比维持在2：1，饮食注重均衡，多摄入新鲜蔬菜、水果，遵循低盐、低脂、低嘌呤饮食。③ 运动指导。根据《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》[9]的推荐，指导患者每周坚持至少3次的中等强度有氧运动，每次运动时间≥30min，中等强度有氧运动达到目标心率的40.0%～60.0%，目标心率=（220-年龄）；无法坚持中等强度有氧运动者，采用每周5次的低强度有氧运动，运动时间≥30min，运动心率为30.0%～40.0%目标心率。④定期随访检测血细胞分析。每2~3个月复查1次血红蛋白含量，达标者，要求患者保持当下的药物补充、饮食和运动方案。未达标者，由医生根据相关检测结果和依从性状况，制定相应的调整方案，并增缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）罗沙司他治疗。

 （5）依从性监督。定期在微信群内，向PD患者推送贫血危害、贫血管理方案相关科普资料，强化其对改善贫血的认知。每月电话或微信语音/视频随访一次，了解患者药物、饮食和运动依从性状况，依从性良好的给予肯定、表扬，鼓励其坚持；依从性差的与患者耐心沟通，逐条分析未能坚持的原因，并给出改善建议，加强随访，提升患者依从性。

1.3  观察指标

（1）HB达标率。对比入组时、干预半年、干预1年后的HB水平，计算达标率，达标标准为（HB≥110g/L）。

（2）贫血关联症状。比较入组时及干预1年后PD患者主诉的贫血关联症状的发生率，包含：畏寒、乏力、头晕、失眠、记忆下降、消化不良等。

（3）自我管理效能。采用庞建红编制的持续非卧床腹膜透析患者自我管理量表评价，选择饮食管理（5个条目）、并发症监测（8个条目）、情绪控制及回归社会（4个条目）3个维度，17个条目评价，采用Likert 4级评分(0～3分)，得分范围0～51分，得分越高代表自我管理效能越好。

1.4 统计学处理 数据处理采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料采用χ²检验；计量资料符合正态分布采用均值±标准差（± s）表示，多次测量比较采用重复测量方差分析，两两比较采用t检验。

采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血红蛋白水平及达标率

    QCC干预半年及1年的HB水平高于入组时；干预1年HB达标率高于入组时，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。

表1   QCC干预前后的HB水平及达标率比较

注：与入组时比较，*P<0.05，#P<0.01。干预半年HB达标率与入组时比较，χ²=4.729，P=0.030

2.2 贫血关联症状

    干预1年时，PD患者的乏力、失眠比例低于入组时，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

表2  QCC干预前后PD患者贫血关联症状发生率对比[n（%）]

2.3 自我管理效能比较

    QCC干预1年后PD患者饮食管理、并发症监测、情绪控制及回归社会维度得分及总分均高于入组时，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表3。

表3  QCC干预前后的PD患者的自我管理效能比较（± s，分）

3 讨论

    肾性贫血是PD患者常见并发症，发生原因与红细胞生成减少、红细胞破坏增加、红细胞丢失增加、缺铁及代谢障碍、营养不良、炎症反应、尿毒素、身体机能退化等因素有关。肾性贫血治疗的总体原则是：避免输血、减少心血管不良事件、改善认知功能，维持或提升生活质量；定量的治疗目标为HB≥110 g/L，且不超过130g/L^[9]。肾性贫血由于发生机制十分复杂，是多种因素混合作用的结果，且部分因素由于器官不可逆性的衰老、退化，干预难度很大。

药物是肾性贫血的主要干预方式，促红素、铁剂、缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂是肾性贫血的常见治疗药物。促红素能刺激红系祖细胞分化，可促使红细胞自骨髓向血释放，继而转化为成熟红细胞，促进血红蛋白的合成。铁丢失是肾脏疾病常见的症状，原因和尿毒素积累导致铁吸收减少，频繁的采血与腹膜透析等医源性操作可导致铁丢失过多^[10]。铁是人体必须的微量元素，参与了铁红蛋白合成的关键环节，缺铁可导致血红蛋白合成受阻，引起贫血。缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂能刺激红细胞生成，调节铁代谢，降低铁丢失，在促红素与铁剂改善肾性贫血失效时，HIF-PHI被研究证实能有效提升血红蛋白水平^[11]。终末期肾病患者即可由于体内毒素刺激导致消化不良，还可由于血红蛋白合成减少，引起摄食减少，导致蛋白质摄入不足，影响血红蛋白的合成。饮食管理通过指导患者科学饮食调配，尤其是量化蛋白质摄入量，维持植物蛋白与动物蛋白适宜的比例，以补充机体所需蛋白质。动物蛋白如瘦肉、鱼类、鸡鸭肉等蛋白质含量高，但磷含量亦很高^[12]，大量磷摄入将增加肾脏损害；植物蛋白食物蛋白质含量低，磷含量亦低，通过合理调配两者的摄入比例，补充所需的蛋白质时，减少磷的摄入。运动是PD患者症状管理的基石，一方面运动能增强新陈代谢、血液循环，改善身体机能，对于促进营养物质的消化吸收有良好帮助；此外，运动能刺激骨髓产生更多红细胞，释放入血，运动促使血液流动加速的同时，有助于铁与红细胞的结合，生成血红蛋白。

本研究显示，QCC干预半年后及1年的HB水平显著高于入组时；干预1年HB达标率显著高于入组时，说明QCC活动能有效提升PD患者HB水平及HB达标率。原因主要为：（1）QCC活动中通过科学的指引患者使用相关药物，能直接促进HB的合成；（2）饮食管理让患者掌握正确饮食原则，蛋白质搭配方式，经科学饮食管理让患者获得HB合成的必要条件；运动管理能改善身体机能，促进血红蛋白生成；（3）QCC活动中通过团体成员的积极干预、良好随访，提升患者对血红蛋白达标的认知水平，积极完成相关指标的动态监测，获得团队成员的指导与帮助，正确的行为作用下能促使血红蛋白的提升。PD患者长期肾性贫血状态，可引起肌张力上升，导致身体乏力；血红蛋白参与氧的运输与组织灌注，肾性贫血可引起心脑血管系统缺血、缺氧，导致畏寒、头晕、失眠、记忆功能下降^[13-14]；肾性贫血可引起消化腺萎缩，消化液分泌不足，导致消化不良。本研究显示，干预1年时，PD患者的乏力、失眠比例显著低于入组时，表明QCC活动能减轻PD患者乏力与失眠比例。原因主要和QCC活动干预后，PD患者HB水平获得显著提升，逆转了由肾性贫血引起的损害。

自我管理效能反应的是患者疾病自我管理能力、效率与信心，疾病自我管理效能越好，疾病管理质量越高。本研究显示QCC干预1年后PD患者饮食管理、并发症监测、情绪控制及回归社会维度得分及总分显著高于入组时。说明QCC活动能有效提升PD患者的自我管理效能。原因与QCC干预后，患者HB水平得到显著提升，带来疾病管理信心与管理信念的增强，乐观的看待慢性疾病；在活动护理团队持续1年的干预后，饮食管理技巧与并发症监测能力得到增强，社交状态获得恢复。

    综上，持续1年的QCC活动在PD患者应用能提升其HB水平，提高HB达标率；减轻乏力与失眠比例，提升自我管理效能。

参考文献

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作者简介：叶秀青 1984-11-21  民族:汉族  性别：女 籍贯:广东省信宜市 工作单位:清远市人民医院 邮编：511500 学历:本科  职称:护师  清远市人民医院肾内 511500，研究方向:腹膜透析护理