1.  引言  

近年国民生活质量显著提升，人民对于“质”的要求日益增高，随着慢性病患者、亚健康人群的不断增多，康复人数不断激增，随着“生物-心理-社会”现代医学模式的确立，“医院-社区-家庭”三元联动模式进入人民视野，2023年11月8日，国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司、国家疾控局综合司联合印发《居家和社区医养结合服务指南》，明确指出有条件的医疗卫生机构通过多种方式，为居家医疗和社区医疗提供所需的医疗卫生服务，由此更加推动三元联动模式的发展，康复作为医学新分支学科，全面康复是康复核心内容，三元模式的推动，大大促进全面康复，更好有利于将康复团队的相互协作，因此必须和时代趋势相结合，指导、推动全面康复发展。

2.  相关概念阐述

2.1 三元联动发展现状

“医院-社区-家庭”三元联动是通过加强医院、社区与患者家庭的三方合作，促使患者得到最高效益的医疗服务^[1]。近年来，各地医疗机构纷纷试用三元联动

模式，如2022年位于普陀区的上海天佑医院针对脑卒中疾病采取三元联动服务模式，防治结合、多方联动，对脑卒中预防、救治、恢复具有极大推进作用；2023年山东第一医科大学第二附属医院全力构建早产儿三元联动照护模式，促进优质医疗资源下沉等，使医疗三级网络资源得到充分利用。康复效果需要长期康复进行维持，三元联动模式有利于长期康复的实施，从而达到良好的康复结局。

2.2 全面康复的意义

全面康复构建起一个对健康的全新理解，不仅指拥有一个健康的身体，而且还要有一颗健康的心、一份健全的精神和一个和谐的社会环境，即健康不仅仅指身体没有疾病，它还包括对身体、心理等各个方面的健康，它不仅仅只有医务人员才能参与，它需要整个社会的配合和帮助，通过医疗设施、社区、家庭的共同努力，帮助患者恢复，重新参与到自己的生活和角色中来。医院、社区家庭各自拥有自己的优势与缺点，相互结合构建起全面康复的框架，促进全面康复的发展。

2.3 三元联动和全面康复的联系

在《“健康中国2030”规划纲要》中提出，要加强“三早”措施：早诊断、早治疗、早康复，从而推动全面康复的实现^[2]。康复医疗面对巨大的服务需求量，并且随着社会发展和生活质量提高，数量不断增加，康复目标不断提高，机构康复远远不能满足需求,并且机构康复面临自身康复短板，无法满足教育康复、职业康复等康复需求。对此，社区、家庭康复体现出优越性，在缓解上级医疗机构压力、周转医疗资源的基础上，满足患者康复需求，使其重返社会。

3. “医院-社区-家庭”三元联动实施措施

3.1 医疗咨询与诊断

医院拥有专业的医疗人员、医疗设备等，作为专业的医疗机构，为患者提供专业、全面的医疗咨询与诊断服务。以医院带头培养社区医护骨干，使得医院、社区、家庭三者扬长避短、互相联合，在医院-社区-家庭三元联动模式下密切联系，保持积极沟通，共同对患者的病情和康复需求进行评估，从而确保正确的治疗方向，得到积极有效的诊断与康复治疗。

3.2 康复目标制定与方案实施针对患者的病情及诊断，医院、社区、家庭共同确立康复目标，制定个性化康复计划方案。根据患者病情的不同程度，目标与方案要进行相应的改动。机构康复要承担起患者困难阶段的康复训练，进行整体康复、综合性康复，充分利用完善的康复设备，正规训练患者康复训练；社区康复充分利用、依靠社区人力资源实施，采用适宜的康复技术^[3]，将机构康复技术向基层社会、家庭化转化，康复对象主动参与到康复中，家属陪同，可在家庭中进行简单的康复训练，促进患者回归到日常生活中，完成个人生活自理的基础上回归社会角色。

3.3 康复教育及培训

医院、社区、家庭共同承担康复教育的职责，提高康复对象及其照顾者有关康复的知识、技能、重要性。医院为康复患者提供疾病管理、药物使用、早期医疗康复等方面的教育工作，还承担对社区康复人员的培训工作；社区为康复对象提供针对性的康复培训，定期对居民进行健康讲座，采用多种方式对康复的重要性进行宣传，深化社会的康复意识，从而促进全面康复发展，让全社会认识到康复的不可或缺性，提高早期规范康复^[4]；家庭负责为康复对象提供积极的康复正面情绪、良好的康复环境，提高积极性，让康复治疗与日常生活结合。

3.4 心理支持与疏导

全面康复要求不止关注患者躯体，心理也是重中之重，因此心理康复需要医院、社区、家庭共同关注。面对疾病，患者大多会产生焦虑、抑郁、颓败等心理障碍，三方应实时关注患者心理问题并及时提供专业的心理支持与疏导，使其保持正常的调控能力，正确认识疾病与现状，保持康复主动性。医院可在患者康复过程中适当赞扬、鼓励患者，使其对未来康复结局充满期待；社区可通过文体治疗，以患者兴趣为出发点，提高患者兴趣，增强康复效果；家庭心理康复占据患者心理康复主导地位，家人、朋友等的陪伴、鼓励，是患者走向心理健康的重点。

3.5 长期康复监测

医院定期对患者进行身体健康检测、心理健康评估等，及时发现并处理患者

躯体、心理功能障碍，调整康复治疗目标和治疗方案；社区在患者康复期负责监督康复进展，并提供必要的支持和帮助，确保患者充分发挥其身心能力，能够融入社会之中；家庭在生活中观察患者的日常生活表现和康复需求，根据观察结果，提供个性化的生活方式指导，对于生活方式定期进行调整，在家庭生活中给予患者良好的照顾和康复支持，提高生活质量。

3.6 资源融合

通过分层管理、分级康复、转诊等措施的落实，建立分工协作制度，明确各个层次康复医疗服务的定位和各自的功能属性。患者早期治疗与康复一同进行，预防疾病发作、防止并发症，鼓励患者建立信心完成一级康复；恢复期进行康复训练需根据患者病情进展，进行详细全面的康复评定，时刻关注患者功能障碍情况，完成二级康复；三级康复在社区和家庭中进行，在二级康复基础上根据患者具体的居住环境制定康复计划，实施康复计划，充分发挥医院-社区-家庭各自的功能，为患者提供多元化的康复服务。

4. 医院、社区、家庭对全面康复的意义

4.1 社区为纽带

社区康复是“人人享有康复服务”的基本策略，具有社会化的管理方式，多部门相互协作，“社区组织、社区参与、社区支持、社区收益”，提供就近康复训练场地、训练方法简易多样，患者参与积极性高；上级医疗机构对社区进行指导培训，社区将康复向家庭康复转化，沟通二元，使得医院与患者家庭得到有效的联系，结合社区医院便捷的地理位置^[5]，方便患者可以在社区得到一些基本康复，从而减轻医院、患者家庭负担，也使患者得到良好的康复训练。

4.2 医院为指导

医院指导社区，并定期对社区康复人员进行培训，增强社区康复水平，完善社区内相关医疗设备、药物等基本设施，与“互联网+”相结合，建立起电子档案、双向转诊、共享资源等，定期到社区中进行义诊、体检、病情咨询服务等，缓解医院看病拥堵、治病难等问题，有助于确保患者康复方向准确，使患者的预防、治疗、恢复得到保障与便利^[6]。

4.3 家庭为基础

对于康复对象来说，家庭康复影响巨大，所占时间最长、患者积极配合度最高，起着至关重要的作用。患者从机构康复出院进入康复阶段，开始回归正常生活，独立处理日常事务，重新建立身体、心理和社会功能，患者一切的康复训练建立于家庭给予的安全感基础之上，医院、社区康复提供的康复效益也体现在家庭日常生活技能上，家庭与医院、社区相互配合，康复技能得到维持与加强，使得患者回归家庭。

5. 结论

随着二十世纪末康复概念的不断深入、医学模式的不断改良，“医院-社区-家庭”三元联动模式结合医院、社会、家庭的优缺点，为患者提供了全方位的康复。医院为患者提供专业治疗，使患者得到及时诊断、治疗，于社区、家庭相互配合，使医院压力也有一定缓解，提高医疗资源的利用率；社区的支持能够减轻患者的压力，缓解焦虑与不安，提供精神上、物质上的帮助，使之更好的回归社会，起到维持家庭与医院之间的沟通作用，更好地做到全面康复宣教工作；家庭成员的陪伴与照顾及时给予患者安全感，满足患者的情感需求，有利于康复训练的进行，促进患者身心健康。“医院-社区-家庭”三元联合模式对全面康复起重要的引领作用，将二者不断结合，共同促进全面康复的深度发展，切合身体健康、心理健康、精神健康、和谐社会环境目标。

参考文献：

[1]汶昕,杨帆.“医院-社区-家庭”三元联动延续护理模式在老年髋关节置换术后患者康复中的应用价值[J].临床医学研究与实践,2023,8(13):

[2]郑默杰.推进社区康复医疗服务能力建设[J].北京观察,2022,(08):

[3]任彩玲,肖泽旭,黄海纳等.大健康背景下“全融合”社区康复教学体系的构建[C]//中国陶行知研究会.赣南医学院;,2023:

[4]陈荣.康复阶段家庭护理的挑战与解决方案[J].家庭生活指南,2023,39(07):

[5]张欣萍,韩淑淼,王一诺等.康护慢性病需“医院-社区-家庭”三位一体[J].家庭生活指南,2023,39(07):

[6]钱明平,彭程,滕宏飞等.上海三级综合医院与康复机构间转诊[J].解放军医院管理杂志,2021,28(08):772-774.DOI:10.16770/J.cnki.1008-9985.2021.08.026.