基金项目：国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教函〔2022〕75号）

Experience of Liu Likun in Treating Constipation Based on “Lung and Large Intestine Are External and Internal”

Zu Ying¹,Liu Likun²

1.Shanxi institute of Traditional Chinese Medicine,Taiyuan 030012 China; 2.Shanxi Traditional Chinese Medical Hospital,Taiyuan 030012 China

Abstract: Constipation in cancer patients is caused by a combination of many factors, which has a great impact on the quality of life and mood of patients. By analyzing the etiology and pathogenesis of constipation, the theoretical source of "lung and large intestine", the relationship between lung and large intestine physiology and pathology, combined with the clinical experience of director Liu Likun, the author aims to provide some safe and effective treatment methods for the clinical treatment of constipation in cancer patients.

KeyWords: constipation; cancer patients; Lung and Large Intestine Are External and Internal;clinical experience

便秘，顾名思义，即为大便秘结，指的是排便次数减少（每周排便次数小于3次），粪便干硬难下，或粪质不干但排便困难的一种临床症状^[1]，是肿瘤患者治疗后出现的常见不良反应之一，对患者后续治疗的依从性及生活质量产生了极为负面的影响。肿瘤患者发生便秘的病因包括肿瘤病灶压迫、放化疗、阿片类药物的使用，以及消极情绪的影响等。西医上多采用药物治疗，在多数情况下使用渗透性泻药、刺激性泻药、粪便软化剂、纤维补充剂等，虽能起到一定的疗效，但存在腹胀及排便紧迫等不良反应，且停药易反复^[2]。中医在辨证论治原则指导下遣方用药，对肿瘤患者便秘症状、生活质量等均有明显改善。

1.病因病机

便秘首见于《黄帝内经》，称之为“大便难”“大肠结”等。大便的通畅有赖于脾的运化，胃的受纳腐熟，大肠的传导、运输、排泄。便秘的病机归纳总结，不外乎大肠传导功能失常，气机枢纽不畅，糟粕内停。从便秘的病因病机分析来看，其主要病位在肠，但是与肺、脾胃、肝、肾等脏腑的功能失调也存在着密切的关系。引起便秘的原因有很多，总得来说，与寒热之邪外感、饮食情志内伤、气血阴阳不足、痰饮湿热蕴结等病因存在联系。补土派李东垣认为脾胃在机体运转中存在着重要作用，他提出:“脾胃内伤，百病由生……脾胃虚则九窍不通。”便秘与脾胃相关，故治疗当从脾胃入手^[3]。东汉张仲景《伤寒论·辨阳明病脉证并治》提出“脾约”,认为胃过热化燥,脾为胃传输津液,胃燥津枯,大肠津亏,便干难解^[4]。隋代医家巢元方《诸病源候论》强调便秘有寒、热两端,病位在胃肠,与五脏阴阳虚实有关。《景岳全书·秘结》中提出:“凡下焦阳虚则阳气不行，阳气不行则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也”，从这段经典中可以总结出肾阳虚衰，阴寒凝结，津液枯竭，从而导致便秘。现代医家对便秘的病因病机也有着多种不同的见解，朱秉宜认为，在临床实践中，大多数便秘病人存在着滥用大黄、芦荟等蒽醌类泻药的病史，证型多可以辨为为阴虚肠燥型。关于功能性便秘的治疗，需结合最新的现代医学知识，中西医相互结合，因此朱老先生提出在治法上不专治大肠，以增液润肠，健脾助运为法^[5]。范婷等学者则重视气血辨证论治，提出老年患者发生便秘的原因，以气虚、阴血不足最为多见，亦有部分患者兼夹血瘀，治疗上常以益气健脾、温润通便之法，对于“通”法的使用十分谨慎，以便达到增水行舟、标本兼顾的目的^[6]。

2.理论溯源

根据中医理论中的脏腑理论，《黄帝内经》中“肺合大肠”的学说，初步奠定了“肺与大肠相表里”的理论基础。《黄帝内经·灵枢》中提到“肺合大肠，大肠者，传道之府”，表明肺与大肠联系密切，大肠传导糟粕功能需赖于肺气之推动。《灵枢·口问》中亦提到“手阳明太阴为表里”，这说明肺经与大肠经在经络上表里相依，而后《华氏中藏经》又云：“肺者魄之舍……与大肠为表里”，更进一步明确了肺与大肠的表里关系。“肺与大肠相表里”的确切说法则是由医家孙思邈在评注《华佗神方》一书中治咳嗽要诀时首次明确提出的，关于肺与大肠在经络上的密切关系，在《灵枢·经脉》中有着详细的记载：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，手太阴肺经与阳明大肠经通过经别相合，加强了两经在体内的联系，其别络加强了在体表的联系，循行路线上表里相贯、相伴而行、互相络属实现了脏腑间“肺合大肠”联系^[7]。肺与大肠在功能上存在着相互影响的关系。如果肺脏出现病变，也会影响到大肠的传导功能，导致大便异常。“肺者，相傅之官，治节出焉，”提示肺气正常的宣降功能可以帮助大肠传导有节。肺气的肃降功能，有助气机的通畅，下行以助大肠传导糟粕。《病因脉治·大便秘结论》记载到：“肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣。”吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》记载到:“痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”另一方面，肺气的肃降，使津液通调输布到大肠，保持大肠润而不燥，利于糟粕的传到。若肺气虚以致推动功能无力，大肠传导功能迟缓，造成排便困难的发生。若肺被痰热壅滞，导致津液宣发布散失常，不能达于大肠，而导致肠燥津亏，大便干燥难下。正如《石室秘录·卷三》中提及：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能行于大肠，而肾经之水仅足自顾，又何能旁流以润溪涧哉。”若肺热移于大肠可导致腹泻的发生，《医经精义·卷上》中记载：“大肠痢证，发于秋金之时，亦是肺金遗热于大肠。”现代医家对“肺与大肠相表里”的理论也有相关发挥。孟庆岩等认为肺津液功能失司，会致肠腑津液代谢失调，导致肺病及肠，可通过调理肺气以疏通水道治疗^[8]。叶柏教授认为溃疡性结肠炎缓解期以肺脾气虚为主，治疗以培补中焦气机为主，临床常用方为玉屏风散加味^[9]。

3.验案举隅

患者李某某，男，65岁。确诊肺小细胞癌8月余，肝转移。患者行肝穿刺活检术，免疫组化：神经内分泌癌（NEC小细胞型），TTF-1(+)，Syn(+)，CgA(+)，CD56(+)，AE1/AE3(+)，P53(+)，Rb（+），Ki67(+,90%)，ATRX(+)，SSTR2(+)，CK7(+)，CK20(-)，Villin(-)。后以依托泊苷+奈达铂化疗6周期，安罗替尼口服治疗3周期。患者2022年11月27日初诊，家属代诊诉患者便秘半年余，大便干结，质干如羊粪，5-6日一行，乏力，纳差，体重下降，夜眠可，小便调，口干欲饮，偶咳嗽咳痰，舌淡，苔薄少。处方：太子参30g，麦冬30g，桑叶10g，枇杷叶10g，杏仁10g，紫菀30g，火麻仁30g，瓜蒌30g，桑白皮30g，肉桂6g，石见穿30g，石上柏30g，当归20g，肉苁蓉20g，生黄芪50g，徐长卿30g，炙甘草6g，鸡内金30g，生姜10g，大枣10g，14剂，日一剂，水煎200ml，分早晚两次饭后服。2022年12月27日复诊，本次病人亲自来诊，诉便秘明显好转，纳差，乏力，咳嗽咳痰，口干欲饮，大便1-2日一行，小便可舌淡红，苔少，脉弦而无力。舌淡红苔少，脉弦而无力。处方：上方改生黄芪为90g，去石上柏、徐长卿，加半夏15g，陈皮10g，葶苈子30g。14付，煎服法同前。后续随访中患者便秘未再反复。

按语：本案中患者为小细胞肺癌，病久迁延不愈，初起耗伤肺气，久则伤阴，肺主治节，肺气的宣发肃降功能、通调水道功能正常，则气机顺畅，津液可宣发布散至大肠，肠道得到津液濡养，糟粕可下，大便则通。肺气不足，大肠传导无力，加之津液输布障碍，肠道失于濡养，则大便干燥难下。清燥救肺汤首次记载于清代名医喻嘉言的《医门法律》中，喻氏因“古今治气郁之方，用辛燥行气，绝无一方治肺之燥者”产生感悟，因此创立了本方。清燥救肺汤原方由人参、甘草、枇杷叶、石膏、阿胶、杏仁、麦冬、胡麻仁、霜桑叶组成，其功效在于清燥润肺、益气养阴，其特点是清热不伤正，扶正不敛邪，是集清、宣、润、养于一体的方剂。方中经霜的桑叶性寒，入肺经，经霜者，得金气之柔润，宣肺清燥，清透肺中燥热之邪，石膏清肺胃俩脏燥热，共为君药；麦门冬养阴生津，润肺清心，阿胶补血滋阴，胡麻仁滋养肝肾，润燥滑肠，三药合用能够滋阴生津，津液得复，肠道得以濡养，共为臣药；人参味甘，性微苦、微温，归脾、肺、心、肾经，既可益气培土生金，亦可防霜桑叶、石膏过于寒凉，损伤人体正气，杏仁、枇杷叶味苦，长于泻肺降气，共为佐药；甘草性平，味甘，能调和诸药，单药为使，共奏清燥润肺，养阴益气之功。本案中患者结合舌苔脉象及症状，未见明显肺胃热象，故去石膏，加火麻仁，旨在滋养补虚，润肠通便，瓜蒌、桑白皮化痰平喘，当归、肉苁蓉、生黄芪、肉桂气血阴阳并补，石见穿、石上柏、徐长卿软坚散结抗肿瘤。二诊时患者便秘缓解，但脉象弦而无力，考虑患者目前仍旧以虚为主，故加大黄芪用量，加半夏、陈皮加强化痰之功，葶苈子泻肺平喘。整个治疗过程中，刘丽坤主任在“肺与大肠相表里”的理论基础上，从肺论治便秘，收效颇佳。

参考文献

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[6]. 范婷,李守然,张根腾.浅谈老年性便秘的中医治疗[J].环球中医药,2013,6(04):267-269.

[7]. 杨鎏,王卫锋,鱼涛.基于“肺与大肠相表里”从肺论治溃疡性结肠炎思路探析[J].临床医学研究与实践,2023,8(08):178-181.DOI:10.19347/j.cnki.2096-1413.202308053.

[8]. 孟庆岩,张庆祥,高思华.从“津液相关”探讨肺与大肠相表里[J].北京中医药大学学报,2013,36(11):729-731.

[9]. 周敏红,叶柏.叶柏教授从肺论治溃疡性结肠炎缓解期临床经验浅析[J].四川中医,2016,34(02):1-3.

（作者详细信息：山西省太原市迎泽区桥东街道并州东街80号晋华里小区西一幢四单元603，030000，18326079149）