Professor Wang Jinjun combined acupuncture and medicine treatment of ankylosing spondylitis

Abstract: Ankylosing spondylitis (ANkylosing spondylitis), as an inflammatory disease that mainly affects joints and cartilage, is incurable and has a poor prognosis. In severe cases, it can lead to spinal deformity and rigidity. Its clinical treatment is mainly non-steroidal anti-inflammatory drugs, drugs and biological agents to improve rheumatism, side effects are large and easy to repeat symptoms, and traditional Chinese medicine combined with acupuncture therapy, the effect is outstanding and the side effects are small.

Key words: Guizhi and pueraria decoction; Huangqi Guizhi Wuwu Decoction; Acupuncture; Ankylosing spondylitis;

强直性脊柱炎是一种主要侵犯中轴关节的全身性、慢性、进行性炎症疾病，发病以青壮年男性较多，女性病人较少，且有遗传倾向，因其症状较重，进展较快，往往给患者的工作和生活带来极大的压力。目前临床上，以西医治疗为主，多选用非甾体消炎药为一线用药，配合免疫抑制剂延缓疾病发展，生物制剂则是目前较前沿的用药。然西药的副作用较大，而运用中医药进行辨证论治，配合针灸通络止痛，疗效确切且安全性高。王进军教授作为国家中医药管理局老中医药专家学术经验继承人、武汉市中医医院风湿病科副主任医师，对于各种类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风等疾病的针药结合治疗，临床经验颇丰，笔者跟随王教授学习多年，期间获益匪浅，现将王教授通过针药结合治疗强直性脊柱炎的经验分享如下。

1.中医病因病机

强直性脊柱炎在中医古籍文献中并无此记述，但根据其临床表现应属于“痹病”范畴，中医上与之对应的名称，便是“大偻”。“偻”，“腰背弯曲”；“大”，一则指脊柱，二则指病情深重。大偻的临床症状多表现为骶髂关节的炎性疼痛，伴晨起僵硬，活动后症状缓解，且疼痛易持续性加重，以夜间疼痛较为明显。关于大偻的病因病机，《黄帝内经》认为，“阳气者...寒气从之，乃生大偻。”当代医家多认为，大偻多以风寒湿邪外侵及跌扑损伤为外因，肾及督脉阳气不足为内因，疾病迁延不愈，化热化瘀，瘀血阻络，进一步痹阻经脉，病位在肾及督脉，临床多分为肾虚督寒证、湿热痹阻证及瘀血痹阻证^[1]。王教授则认为，大偻病变部位为“肝”、“筋”和“肾”，多由先天不足或后天统摄失调，以致肝肾精血亏虚，气血不足，复感风寒湿等外邪，深入筋骨。根据其临床表现，分为风寒痹阻、湿热痹阻、瘀血痹阻和肝肾亏虚证。早期当柔肝舒筋、通筋活血、缓急止痛，加以温补肾阳，常用桂枝加葛根汤加减，后期当以扶正祛邪、养血柔筋为主，多选用黄芪桂枝五物汤加减，而针灸治疗贯穿疾病始终，助阳化气，通络止痛，对于缓解病情疗效颇佳。

2.王教授治疗强直性脊柱炎的临床经验

2.1桂枝加葛根汤

桂枝加葛根汤始见于《伤寒论》，伤寒论太阳病篇提及，“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，该方在桂枝汤的基础上加入葛根，既可解太阳表证，又具宣经气，通气血以及升津液，解经脉之拘急之效^[2]。现代研究表明^[3]，桂枝加葛根汤可以缓解肌肉痉挛、疼痛，对脊柱关节病疗效确切。王教授认为，桂枝汤调和营卫，葛根生姜相伍，可升督脉与中焦之阳气，芍药助其柔肝缓急止痛，桂枝又有温通经脉气血之功，该方内可升发阳气，外可调和营卫，然大偻患者，多有肾阳亏虚，辅之狗脊，既可入腰脊，亦可补肝肾，瘀血较重者，取牛膝活血通络，加之鸡血藤、当归舒经活血止痛，对于大偻患者项及腰背拘急疼痛、晨僵及活动受限疗效颇佳。

2.2黄芪桂枝五物汤

黄芪桂枝五物汤始见于《金匮要略》，文中提及，“血痹阴阳俱微......黄芪桂枝五物汤主之”。该方可益气温经，和血通痹，既可用于营血不足之血痹，亦可用于阴血滞涩之风痹。现代研究表明^[4]，黄芪桂枝五物汤具有抗氧化、保护血管、抗肿瘤、抗炎等作用，主要通过调控肿瘤坏死因子（TNF）缓解强直性脊柱炎的进展。王教授认为，大偻发展到后期，脾胃亏虚，则肝血化生不足，以致筋不得养，不荣则痛，出现筋脉拘急疼痛，关节活动受限。当以扶助正气为主，化生气血，兼以祛邪，黄芪桂枝五物汤中黄芪为君，大补气血，配伍桂枝，既益气养血，又温通经脉，助其通痹之功。芍药柔肝舒筋，生姜大枣温补脾胃，后天得养则肝血化生有源，筋脉得以濡养，兼之忍冬藤、青风藤、海风藤、鸡血藤舒经活血，通络止痛。

2.3针灸疗法

大偻多发病于腰背部，与膀胱经、督脉关系紧密，“经脉所过，主治所及”，针刺膀胱经和督脉相关穴位不仅可以通络止痛，而且可以激发人体阳气，进而补肾宽胸，标本兼治^[5]。“阴阳皆虚，火自当之”，艾灸可以行气活血，祛寒除湿，调和藏象，燮理阴阳^[6]。王教授认为，大偻患者多以肝肾亏虚为本，取穴膀胱经及督脉，以艾灸温之，助阳化气，疗效颇佳。在临床治疗中，王教授多根据患者症状针刺相应的华佗夹脊穴及膀胱经、督脉相关穴位，艾灸则选取夹脊穴、督脉及膀胱经上的热敏点，行热敏灸，使得经络传感增强，经气运行流畅，从而使得气达病所。

3. 病案举例

    患者，男，40岁。2023年5月18日首次来风湿科门诊就诊，病人主诉“ 腰骶部胀痛间作8月余，加重伴颈项部疼痛5天”。患者8月前无明显诱因出现腰背部疼痛，无下肢放射痛及麻木感，腰部活动尚可，疼痛间断性发作，自行贴敷膏药后疼痛好转，未行其他治疗。1周前受凉后出现右侧颈部胀痛，伴活动受限，偶有晨僵，活动数分钟后可缓解，于我科门诊行腰椎及颈椎DR均提示强直性脊柱炎可能，HLA-B27:阳性，CRP: 16.6mg/L，血沉: 18m/h，考虑为“强直性脊柱炎”。刻下症见：腰骶部胀痛，无下肢放射痛及麻木感，无活动受限，伴右侧颈部胀痛，活动受限，偶有晨僵，活动数分钟可缓解，变天、遇冷时疼痛加重，体力明显下降，偶有咳嗽、头痛、乏力，无脚踩棉花感，无膝、踝等关节肿痛，舌淡，苔白腻，脉弦细，纳可，夜寐安，二便调。体格检查：L1-L5 夹脊压痛（+-），骨盆按压试验（+-），右 4 字试验（+-），右屈髋屈膝试验（+-），颈肌及右上肢肌肉紧张，C5-C7推体及右侧椎旁压痛（+），叩顶试验（-），无红斑丘疹，皮下结节未触及。西医诊断为“强直性脊柱炎”，中医诊断为“大偻（肝肾亏虚）”，取方“桂枝加葛根汤”加减。组方为：葛根40g，桂枝10g，白芍15g，炙甘草10g，炒苍术15g，薏苡仁30g，白术15g，豆蔻10g，佩兰10g，烫狗脊20g，川芎20g，鸡血藤15g，牛膝15g，当归10g，忍冬藤15g，青风藤15g，海风藤15g，紫苑15g，百部15g。200ml水煎服，每日1剂，共7剂。期间每日针刺取穴：双风池、颈夹脊、腰夹脊、肾俞、命门、腰阳关、大椎、至阳，时间约30min，7日一疗程；配合热敏灸：大椎区、肾俞区，时间约40min，7日一疗程。2023年5月26日患者复诊，诉腰骶部及颈部胀痛有所改善，活动度好转，咳嗽、头痛等消失，纳可，二便调，夜寐安，舌淡，苔薄白，脉弦细。遂在原方基础上去紫苑、百部、薏苡仁、豆蔻、佩兰，加独活20g，伸筋草15g，三七10g，补骨脂10g，继续服用14剂，针刺及热敏灸穴位同前。2023年6月10日三诊，患者诉腰颈部疼痛明显好转，活动度尚可，晨僵有所改善，纳可，二便调，夜寐安，舌淡，苔薄白，脉沉细偏弱，在远方基础上去忍冬藤、青风藤、海风藤、三七，加黄芪30g，生姜10g，大枣15g，杜仲20g，龟板胶9g，鹿角胶9g，黄柏15g，续付28剂巩固疗效，针刺及热敏灸穴位同前。后患者未前来复诊，2月后打电话回访，患者诉颈腰部疼痛好转，晨僵明显改善，体力恢复，无乏力，1月前再次电话回访，患者诉疼痛未再次发作，病情控制平稳。

按语：“阳气者......开合不得，寒气从之”。王教授认为，肾阳为人体阳气之根本，腰为肾之府，又和足太阳膀胱经互为表里；督脉为阳脉之海，人体的阳气为督脉所统领。故寒邪沿太阳经脉入侵，最宜侵犯肾及督脉，而该患者肾督亏虚在先，寒邪侵犯在后，则阳气不得开合，寒气从之，乃生大偻。

肾阳亏虚则精无所化，肝肾同源，以致肝血亏虚，无以濡养筋脉，肾精亏虚则无以濡养筋骨，则筋脉挛急，脊柱僵硬；又因外受风寒，侵袭肺卫，以致肺卫失司，发为咳嗽、头痛，风寒邪气痹阻太阳经脉，致使经脉不通，发为颈项部拘挛不舒，迁延日久，邪气侵入肝肾，故腰骶颈部疼痛反复，参其舌脉皆为“大偻”范畴，证属“肝肾亏虚”。                    

该患者初诊时为大偻的急性发作期，又感风寒，则以桂枝汤调和营卫，葛根升发阳气，与白芍相伍又可柔肝以缓经脉挛急，配伍四藤祛风通络止痛，大偻者，肾督阳虚为本，则选狗脊、牛膝，既祛风除湿，又滋补肝肾。先后天相互资生，肾阳亏虚则脾阳不振，津液代谢失常，以致白腻苔，故用苍术、白术、豆蔻、佩兰等化湿醒脾。针刺取风池祛风散寒，颈夹脊、腰夹脊以局部通络止痛，命门、腰阳关、大椎、至阳升发肾督之阳，配合热敏灸激发经气传感，促进阳气升发。二诊时患者外感症状消失，疼痛稍有好转，舌苔薄白，遂去紫苑、百部、薏苡仁、豆蔻、佩兰，加独活、伸筋草、三七、补骨脂以增强祛风除湿，通络止痛之力。三诊时患者疼痛及晨僵均有明显改善，当扶正祛邪，养血柔筋，予黄芪伍桂枝，益气温阳，和血通经，桂枝伍芍药，养血和营，柔肝舒筋，杜仲、鹿角胶、龟板胶补先天，白术、生姜、大枣补后天，先天温养后天，后天滋养先天，如此血虚得养，挛急得舒，脾肾得补，阳气升发，最后再加一味黄柏以防诸药过于温燥。

4.结语

    即便是在医学发展迅速的今天，强直性脊柱炎依旧是一个疑难杂症，无法彻底治愈。现代医学的药物治疗，无论是非甾体消炎药，免疫抑制剂，还是生物制剂，都有较大的副作用，而通过中医的整体观念和辨证论治选取方药，配合针灸理疗，对强直性脊柱炎的治疗具有显著优势，尤其是针对疼痛和晨僵的疗效突出。 

参考文献

[1]张新路,刘宏潇,徐晓涵等.强直性脊柱炎中医证候研究进展[J].中医学报,2023,38(09):1872-1878.

[2]戎毅,马勇,郭杨等.从“项背强几几”探讨葛根汤及桂枝加葛根汤在颈肩疾病中的应用[J].湖北中医杂志,2020,42(08):48-51.

[3]蔡扬帆,翁婧,林坤山等.《伤寒论》葛根汤类方临床应用总结[J].国医论坛,2020,35(05):67-70.

[4]李明波,黄燕波,刘俊城等.黄芪桂枝五物汤治疗强直性脊柱炎的网络药理学探讨[J].山东大学学报(医学版),2022,60(03):29-38.

[5]马继菲,陈飞雪,李汶阳.针灸治疗强直性脊柱炎的临床研究进展[J].新疆中医药,2023,41(03):134-137.

[6]朱丹, 高明利, 姚家树. 艾灸治疗强直性脊柱炎的临床研究进展[J]. 风湿病与关节炎, 2018, 7 (02): 77-80.