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单位：1.湖北中医药大学第一临床学院  湖北武汉  430065
2. 湖北中医药大学/湖北省中医院/湖北中医药大学附属医院  430061）

摘要：慢性心衰多继发于各种心血管疾病终末阶段,严重影响患者生活质量，对患者及社会经济等各方面均有影响，现我国心衰患病率及因病死亡人数仍呈上升趋势。徐伟建教授认为，慢性心力衰竭属本虚标实之证，本虚为心气血阴阳亏虚，心气虚为病理发展基础。标实为血瘀、水饮、痰饮内停，血瘀是最常见的病理变化。因此，治疗当以益气活血为基本治法，同时依据患者个人具体情况，辩证论治，因人制宜。

关键词：慢性心力衰竭; 经验总结; 徐伟建;

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）不是一种单一的病理诊断，而是一种临床综合征，由主要症状(如呼吸困难、踝关节肿胀和疲劳)组成，可能伴有体征(如颈静脉压升高、肺响和周围水肿)。它是由于心脏结构和/或功能异常，导致静息和/或运动时心内压升高和/或心输出量不足^[1]。我 国 心 衰 患 病 率 为 ０.９％（男性０．７％，女 性１．０％），并 随 年 龄 增 加 而 升高，每年新发心衰３００万^[2]。

《内经》中并无心衰病名，但有相关的症状及病机的论述,《内经》: “人有逆气不得卧而喘，有不得卧而息无音者，有起居如故而息有音者，有得卧而息有音者，有不得卧不能行而喘者，有不得卧卧而喘者”此句贴切心力衰竭临床表现^［3］。《金匮要略·水气病脉证并治》中：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，并创制了真武汤及葶苈大枣泻肺汤^[4]。心衰的病名最早见于晋代王叔和的《脉经·脾胃第三》: “心衰则伏，脉微则沉，故令脉伏而沉”。在《圣济总录· 心藏统论》: “心气虚则梦救火阳物，得其时则燔灼， 心气盛则梦喜笑恐畏，厥气客于心，则梦丘山烟火，心衰则健忘，心热则多汗”，中也提到了心衰二字，但以上对于心衰病并未提到具体论述,与现代心力衰竭有明显区别^［5］。现如今将现今常将心衰归于“心水病”“心痹”“咳喘”“痰饮”“水肿”等疾病范畴^[6]。徐伟建教授从医数十载，临床擅长运用中西医结合治疗各种心血管疾病，并有着较为丰富的临床经验，可以明显改善患者临床表现及预后，取得较好疗效，我们从师学习，现将其治疗慢性心力衰竭的经验总结如下。

1.慢性心衰的病因病机

徐教授认为，心衰临床病机较为复杂，因此临床辩证多变，但是本虚标实为慢性心力衰竭的病机关键，本虚为心之气血阴阳亏虚，心气虚为心衰病理发展的基础。标实则为血瘀、痰浊、水饮，血瘀是最常见的病理变化，痰浊、水饮则为疾病进一步发展的产物。心主血脉，心气推动血液运行于全身，使血液濡养全身及心脏，心气虚则血液运行不畅，血行不畅则停为淤血，《金匮要略》曰：“血不利则为水。”水饮化生；濡养功能失效则心脉失其所养，进一步加剧虚弱，同时脾主运化，“诸湿肿满，皆属于脾。”脾失所养则水液运化不利，水饮加剧。脾运化水谷功能减退加剧脏腑虚衰，脾失统血，血逸于脉外，则血瘀加重。肝为血海，血瘀则引起肝血瘀滞，肝失疏泄。若迁延不治，病情进一步发展而耗伤肾气，则肾失主水，膀胱功能失调、气化不利，水肿加剧；《类证治裁》曰：“肺为气之主,肾为气之根。”肺主宣发肃降，肾主纳气失司，则基本呼吸功能受损，患者生活质量将大大降低，最终各脏腑功能衰竭，病终不治。因此，本病病病发部位在心，但与脾、肾、肝、肺密切相关。

2.病证结合

慢性心衰作为心血管疾病的终末阶段，在不涉及其他脏腑功能不全引起此病的情况下，慢性心衰大多为心脏各方面疾病迁延不愈而致病，因此疾病即使在初发阶段，患者亦多虚。不同慢性心衰患者，依据其生活方式、体质、致病因素、病情发展程度不同，得病亦有差异，临床表现也当有不同，治疗方案也当个体化治疗。疾病是一个动态变化过程，同一患者疾病处在不同时期，证候亦有变化，因此病证结合对于患者治疗来说非常重要。如初发心力衰竭患者，病程短，其气虚、血瘀等较轻，治疗侧重当驱邪兼以扶正。而久病反复发作患者，病程长，气血阴阳俱虚，治疗多以扶正为主。由冠心病引起慢性心衰患者，淤血程度偏重，治疗当侧重于活血化瘀为主。

3.辨证用药特点

徐教授依据患者实际病情，按照患者疾病不同分型，辩证灵活使用药物。拟方以益气活血方为基本治法，方药组成：黄芪、人参、丹参、当归。方中对于初发疾病，多选择补气之力较为缓和的党参、太子参等；若患者气虚尤甚，则以红参、生晒参为主。对于淤血程度重者，加入红花、地龙、桃仁以活血化瘀。对于阳虚者，如症见肢冷、畏寒等，加桂枝、补骨脂、菟丝子、附子具有温肾助阳的药物。对于阴虚者，则加入沙参、麦冬、枸杞子。对于水饮内停较重者，加入茯苓、葶苈子、大腹皮以利水消肿。肝郁气滞则加柴胡、郁金、玫瑰以疏肝解郁。患者合并高脂血症时，在治疗时方中净山楂、荷叶、泽泻等具有降脂作用的药物；对于症兼失眠患者，方中加酸枣仁、远志、合欢皮、首乌藤等具有安神作用的药物；患者合并咳嗽咳痰时，辩证治疗加枇杷叶、前胡、杏仁、紫苏子；

4.病案举例

病案1：患者，女，70岁，因胸闷、喘气反复发作4年，加重伴双下肢水肿1周于2023年02月21日就诊。患者于2019年12月在湖北省人民医院住院治疗诊断为慢性心力衰竭、心功能IV级，持续性心房颤动，出院后长期口服地高辛0.125mg，qod；倍他乐克缓释片47.5mg，qd；华法林纳片2.5mg，qd；培哚普利4mg，qd，后居家胸闷、喘气反复发作，伴夜间阵发性呼吸困难，反复于当地社区医院就诊。患者于1周前因感冒后出现胸闷、喘气加重。现症见胸闷、气短、喘气、乏力，伴有夜间阵发性呼吸困难，端坐后好转，双下肢水肿，无法自行行走，饮食睡眠欠佳、尿少、大便调。既往有冠心病史10年，未行冠状动脉支架植入术；有持续性房颤病史，行射频消融术后复发。查体示：BP:110/60mmHg，HR114次/min，神清，少气懒言，恶风，双下肺闻及轻度湿性啰音，房颤率，双下肢凹陷性水肿，舌质紫暗、苔薄白、脉沉细。心脏彩超（2023年1月3日）提示:左心室射血分数 ( LVEF) 32%，二尖瓣反流 (中重度) 。中医诊断：慢性心力衰竭，心肾气虚、血瘀水停证。西医诊断：慢性心力衰竭，心功能IV级，冠状动脉粥样硬化性心脏病，持续性心房颤动。治疗当以益气活血，利水消肿。处方：太子参20g，黄芪30g，丹参20g，当归20g，红花10g，川芎10g，酸枣仁10g，茯神20g，远志10g，茯苓15g，泽泻10g，桂枝10g，枸杞子20g，陈皮10g，白术20g，炙甘草6g。7剂，每日 1 剂，分 3次服。

2023年2月28日二诊: 患者诉胸闷、喘气明显好转，双下肢浮肿消退，尿量增加，饮食欠佳，睡眠欠佳，大便调。查体示 BP: 114 /62 mmHg，HR106次/min ，房颤率，舌质紫暗、苔薄白、脉沉细。方药: 原方去太子参、桂枝，加党参20g，车前草15g，夜交藤10g，增加酸枣仁剂量至20g。10剂，煎服法同上。

2023年03月09日三诊断：三诊: 患者诉胸闷、喘气明显好转，多汗，无双下肢水肿，饮食、睡眠好转，二便调。查体示 BP: 108 /70mmHg，HR98次/min ，房颤率，舌质淡紫、苔薄白、脉沉细。心脏彩超（2023年03月09日）提示：左心室射血分数 ( LVEF) 41% 方药: 上方去桂枝，加五加皮10g，五味子10g。14剂，煎服法同上。

按语：患者病情迁延日久，体质虚弱，脏腑功能虚衰，属于本虚标实，虚实夹杂之证，本虚为心肾气虚，见少气懒言，恶风、乏力。标实为淤血阻滞、水饮内停，淤血不去则新血不生，导致心血亏虚，则入睡困难，睡眠易醒。肾气不足，肾主水功能失调，水溢于外，则发为水肿。因此，治疗本虚当以益气，治疗标实当活血利水消肿。

病案2：患者，男，64岁，2023年04月04日初诊。患者于5个月前无明显诱因出现运动后胸闷、短气，伴有双下肢轻度水肿，近1周胸闷、短气明显加重，伴有头晕，畏寒、得温则减，饮食可，大小便正常，睡眠欠佳，舌淡苔薄白，脉沉。既往有冠心病史4年，分别于左前降支、左回旋支各植入支架1枚，现长期口服硫酸氢氯吡格雷片75mg，qd；有高血压病史10年，最高达180/120mmHg，现口服苯磺酸氨氯地平5mg，qd、替米沙坦片80mg，qd，自述血压控制尚可。查体示：BP:120/74mmHg，HR81次/min，神清，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率齐，双下肢轻度水肿，舌淡紫苔薄白，脉沉。心脏彩超（2023年04月03日）示室间隔增厚，左室肥厚。西医诊断：慢性心力衰竭，心肾阳虚、血瘀水停证。西医诊断：慢性心力衰竭，冠状动脉支架植入术后状态。治以益气温阳，活血利水。处方：黄芪30g，党参15g，丹参20g，当归20g，川芎10g，瓜蒌10g，茯苓10g，茯神15g，酸枣仁15g，炙甘草6g，菟丝子10g，枸杞子20g，杜仲10g，白术15g。7剂，每日 1 剂，分 3次服。

2023年4月11日二诊，患者诉胸闷、短气好转，双下肢水肿消退，饮食可，大小便正常，睡眠欠佳。查体示：BP:110/70mmHg，HR72次/min，率齐，双下肢不肿，舌淡紫苔薄白，脉沉。继服上方，去菟丝子，加银杏叶20g，14剂，水煎服。

2023年4月26日三诊，药后药后诸症均明显减轻，舌淡紫苔薄白，脉沉。效不更方，再服14剂，患者症状消失，病情稳定。

按语：患者病属本虚标实之证，患者就诊时胸闷，短气，伴有头晕，畏寒，得温则减，睡眠欠佳，为心肾阳虚证，属本虚。患者双下肢水肿，有冠心病史4年，舌淡紫，为淤血、水饮内停，属标实之证。患者长期冠心病病史，淤血内停，血行不畅，加上心肾阳虚，温化功能失职，无法行气利水，膀胱气化失司，因而水溢于脉外，导致下肢水肿。因此，治疗当以益气温阳，活血利水。

[1]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Oct 14;: PMID: 34447992.

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作者简介：周啟铭（1998-），男，湖北中医药大学硕士研究生，研究方向为中西医结合治疗心血管疾病。

通信作者：徐伟建（1965—），男，博士，湖北省中医院光谷院区主任医师，教授、硕士生导师，研究方向为中西医结合治疗心血管疾病。