包头医学院青苗计划，基金号：BYJJ QM201956

0 引言

腹腔镜胆囊切除术是一项已成熟的技术，创伤小,恢复快,作为一个常见病种，体量大、资源消耗多^[1]。医疗费用的快速增长成为医疗保险面临的严重问题，既能改进医疗质量,又能控制医疗成本降低医疗费用的途径，医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医院规范行为、控制成本、合理收治患者的内生动力，直接影响医院的经济利益和医疗行为^[2]-[3]。内蒙古自治区医保支付方式主要有按服务项目支付、单病种、日间手术、DIP付费，本研究以腹腔镜胆囊切除术为例，分析职工、居民、离休、全自费病种费用的差异，提高医院病种的精细化管理，制订合理有效的控制费用措施考。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究以包头市的1家三级医院作为研究对象，收集并分析2019—2022年1515名腹腔镜下胆囊切除术患者的相关资料，患者信息均采集于医院信息系统。

1.2 数据采集

收集腹腔镜胆囊切除术患者的性别、年龄、医保类别付费方式、治疗方式、住院天数、相关住院费用资料，年龄 17 ～ 82岁，诊断明确、治疗，无严重内科慢性病症，或有其他内科病症但在本次住院期内无需处理也不影响第一诊断。从该院病案管理系统中筛选出在 2019年 1 月 1 日至 2022年 12月 31日手术为腹腔镜胆囊切除术的患者1515 例。其中男 436 例，女 689 例。患者类别分为离休、职工医保、居民医保，全自费四种类型，付费类别分为按服务项目支付、单病种、DIP付费、日间手术四种付费方式。

1.3 统计方法

对所得资料的完整性、规范性进行核查，将筛选出的 1515 例患者的相关资料导出，采用EXCEL 和 SPSS22.0 建立数据库，探讨腹腔镜下胆囊切除术住院费用构成及其影响因素。以 p﹤0.05 为差异有统计学意义。

本研究纳入研究指标包括：患者医疗类别、付费方式，病种费用的分析；费用构成分析指标，包括总费用、医疗服务费、检查检验费、药费、手术治疗费以及耗材费。

2 结果

2.1 病种基本情况

2019—2022年，医院腹腔镜下胆囊切除术病种病例共1515例。平均年龄(56．77±13．63) 岁，74.03％为医保患者，86.84％的患者来自本市，平均住院日最低的1天、最高为(7.35±3.25)天。

表1

2.2 医保类别、住院费用总体情况

 2.2.1患者的医保类别为离休、职工医保、居民医保、全自费4种。城镇职工医保及居民医保付费占比较大(两者占总体的 70%-80%)，2019—2022年腹腔镜胆囊切除术的总费用平均住院费用为13006 元，最小值为 7200 元，最大值为19985。患者住院费用呈非正态分布，患者住院费用总体呈下降趋势 (P<0.01)。单病种2021年停止执行，改为日间手术，2021年定额费用为10600元，2022后按DIP入组费用结算， 次均费用为10986元。见表2

表2

2.3 住院费用的构成

将住院费用分为5大类：床位费、检查费、检验费、手术费治疗费、，药费、材料费等。从病种总费用的构成发现，差别最大的是耗材费、药品费，对药品和耗材的使用加以控制，实行药品、耗材零加成，集中带量采购，降低成本。检查检验费、手术治疗费和材料费、药费为患者经济负担的主要来源。合理控制和降低检查检验费和材料费是降低住院费用的重要因素。见表 3。

2.4 住院费用影响因素的单因素分析

2.4.1 不同医保类型患者的平均住院费用的差异具有统计学意义（P ＜0.001）

医保不同类型的支付比例在实施的过程中一定程度上刺激了医疗消费，离休患者费用最高，与离休人员年龄大、报销比例高、样本量少有关，城镇职工患者费用最高，因报销比例高，患者费用负担相对较小，导致患者在就医过程中会主动选择费用较高，效果较好的医疗服务。城乡居民医保患者报销比例相对较低，自费患者的费用最低，其中，离休比自费患者住院总费用高 38.42%，与离休人员数据量少，年龄大相关，城镇职工患者比自费患者住院总费用高24.82，城乡居民患者比自费患者住院总费用高 20.6%.

2.4.2 不同支付方式费用差异具有统计学意义

按医疗服务项目支付费用最高，DIP付费次之，单病种、日间手术费用最低。按项目付费患者可以得到周全仔细的检查，但容易造成过度用药、过度诊疗^[4]-[5]。单病种费用由于内蒙古地区定额较低，尤其是2019年之前，医疗机构每做一台手术都亏损，临床执行不积极，开展DIP付费后，单病种停止执行，内蒙古自治区日间手术的开展率还不高，随着日间手术政策日益完善，包括术前检查费用纳入报销，不限定价格等，日间手术开展的范围和量将进一步扩大。DIP每个病种的分值基本是固定的，获取的医保费用也相对固定，如过度治疗则需由医院承担亏损^[6]-[7]。按病种分值付费可以激发医院管理者主动降低医疗成本、提质增效的内驱动力，可以促进医院精细分管理和科学运行，规范医疗服务，优化费用结构，节约医疗成本。

2.4.3 平均住院日与住院费用存在正相关

  离休患者、职工医疗保险患者的平均住院天数与居民医保、全自费患者存在显著差异。患者支付方式显著影响其住院费与住院天数，并且离休患者、职工医疗保险患者住院费用和住院天数均高于居民医保、自费患者。这说明有医疗保障高的人群住院时间长、住院费用高。城镇居民基本医疗保险患者比自费患者高0.43天，城镇职工基本医疗保险患者比自费患者高 0.65天，离休患者比自费患者高 3.8天，单病种、DIP付费平均住院天数下降，日间手术住院时间在48小时内。

3 讨论

3.1 加快付费方式改革

3.1.1 降低平均住院日，可以有效控制成本

平均住院日是衡量医院工作效率、医疗质量和管理的综合指标，也是医院等级评审中的一个重要指标^[8]-[9]。合理缩短平均住院日有助于提高医院服务水平和工作效率，同时有效降低患者住院医疗费用^[10]-[11]

3.1.2 2021年后职工、居民、离休、全自费的患者住院费用差距缩小，说明近年来医保实施按日间手术、病种分值付费等政策后，对控费产生了一定的效果^[12]-[13]。

3.1.3 日间手术开展率还不高

 日间手术可以最大限度地利用各种资源，加速病房床位周转，引导医院加强内部管理，进一步优化服务流程、提高服务效率、控制医疗费用，切实提高优质医疗资源的利用率和可及性^[14]-[15]。日间手术费用较低，部分检查费用需住院前在门。

诊交费，这部分费用还没有计入住院费用，目前政策在进一步完善。 3.2 按病种分值付费的意义

按病种分值付费的医保支付政策下，每个病种的分值基本是固定的，获取的医保费用也相对固定，如过度治疗则需由医院承担亏损^[16]-[17]。可以激发医院管理者主动降低医疗成本、提质增效的内驱动力，合理配置医疗资源，努力规范医务人员的医疗行为，同时加强医院的精细化管理，引入病种分值智能监控系统，加强病种标准化管理，提高资源利用效率，在保证医疗质量的同时降低医疗费用^[18]-[19]。在信息化的大数据支持下进行合理诊疗，合理控费，为医院对病种的精细化管理提供循证支持。

3.3 强化医院医保管理

加强对临床科室的培训，结合各专科的特点，以问题为导向，加强病种分值政策及要点的解读、病例的分析，帮助科室明确学科的发展方向以及优势特色病种的收治。同时规范病历档案的书写，重视病案首页 第一诊断的填写，保证诊断名称的正确加大信息化建设力度，打通信息闭环，不断优化病种分值系统。

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