卒中后抑郁是患者最常见的卒中后并发症之一，我国现存的脑卒中患者高达700万，其发病率还在以平均每年180万人的速度逐年递增[1],社会高度重视心理因素对疾病预后的重要性，[2]现代医学认为5-HT功能下降是引起抑郁症的主要原因，与年龄、性别、 种族差异、社会支持、人格特征因素密不可分。[3][4]目前临床大多采取选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰等抗抑郁药物，但长期服用不良反应偏重，停药后症状复发率高，仅使用西医治疗无法达到理想效果。本文采用中医治疗方法，遵循中医整体观念，辨证论治的原则，针对肝郁气滞，心脾两虚，脾肾阳虚，肝郁脾虚四种病型寻找中医疗法，为PSD提供更多的临床思路。

1. 脑卒中后抑郁病因病机

1.1. 中医病因

中医认为，卒中后抑郁属于“中风”后“郁证”的表现。情志过极尤其平素忧郁恼怒，情志不畅，肝气郁而化火，使肝阳上亢引动心火，或突然大怒使气血上冲可致中风。[3]对于中风，《诸病源候论·风病诸候》说：“风半身不随候:半身不随者，脾胃气弱，血气偏虚，为风邪所乘故也。”强调中风病由气血偏虚，风邪入侵所致。《素问·调经论》日:“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”强调风火相煽，血随气逆，上冲犯脑，发为中风。对于郁证，《黄帝内经》中，就有“人有五藏化五气，以生喜怒悲忧恐”的记载，指出情志可以致病。张仲景则指出，不但情志，包括经络脏腑以及气、血、津液等的郁结、凝滞，均可导致郁证的发生。[4]

1.2. 病机

1.2.1. 现代医学

PSD的发病机制目前并不明确，但现代研究表明，主要有以下几个方面：(1)反应机制论：脑卒中发生后，患者的言语功能、肢体功能、认知功能迅速衰减，患者的日常生活能力基本丧失，就会产生无用感、绝望感、无能为力等一些消极情绪。[5]长期的消极情绪无法被自身消化，从而产生PSD。(2)单胺能学说：PSD的发生可能与大脑皮质的含胺轴突出现缺血性损伤后导致颞叶、额叶和基底节等区域的5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺在内的单胺类神经递质合成减少有关。[6](3)BDNF神经营养因子：BDNF神经营养因子是一种具有神经营养功能的蛋白质，能减少由缺氧所引起的神经元损伤及凋亡，并促进受损神经元的再生，对神经功能恢复至关重要。研究发现，PSD患者体内的BDNF水平较低，所以BDNF的缺失也是PSD发病机制之一。[6]

1.2.2. 中医脏腑学说

PSD以气郁、痰凝、血瘀为主要表现，病位在主要脑，涉及心、肝、脾、肾等脏腑，本文主要说明心、肝、脾、肾四脏与脑卒中后抑郁的关系。心主血，血为心之精气；心主神明，心在人的精神活动中起着重要作用。脑卒中后抑郁患者患病后最大的改变就是情绪低落、心烦、心慌，这与“神”密切相关，说明病位在心。《内经》中记述了许多心与神的关系。“心藏神”、“心者，君主之官，神明出焉”。所以，郁证的根源在于心的功能失调。心阴不足，乃由大病之后，忧思过度，心神不和所致。

肝主疏泄，为一身气机枢纽。肝的疏泄功能正常与否与精神活动密切相关，“郁证虽多皆因气不周流”。毛黎雅[7]认为肝郁是PSD的致病之本,临床上应该从肝论治。因为肝气疏泄,调畅全身气机,使脏腑经络之气的运行通畅无阻。若抑郁伤肝，肝气不疏，疏泄失职，则气机不得畅达,称为肝气郁结,临床表现多为闷闷不乐,悲忧欲哭,胸肋、两乳或少腹等部位胀痛不舒等,结合临床症状，认为PSD多为肝气郁结型。[8]

脾主运化，为气血生化之源、后天之本，肾主藏精，精充则生命力强，津亏则生命力弱。脑卒中后抑郁为脾肾阳虚型患者，多见于大面积脑梗死,乃由脾肾阳虚或病后阳气未复,运化无力而致。脑卒中患者肾中精气不足，气化失权，温煦推动之力减弱，则血行凝滞，从而转为脑卒中后抑郁。

2. 中医情志辨证论治

2.1. 脑卒中后抑郁病从肝郁气滞。

方从柴胡疏肝散。肝藏魂、主疏泄，肝喜条达而恶抑郁，是一身气机之枢纽。脑卒中后患者因肢体、言语功能出现障碍，对外界交流减少、无法正常生活从而产生强烈的心理落差，出现心情压抑、情绪低落，思虑、忧伤、愤怒，思伤脾，怒伤肝，造成肝郁脾虚、气机郁结、则会出现情志抑郁，也就是中医中的“郁证”。治疗核心在于调理肝的郁证。柴胡疏肝散是目前有效的抗抑郁中药方，其处方组成灵活、副作用小、患者依从性高，是相对安全可靠的抗抑郁药物。[9]方中柴胡为君药，香附、川芎为臣药，陈皮、枳壳、白芍为佐药，再以甘草为使药调和各药。柴胡和解表里、疏肝解郁、升举阳气；川芎行气开郁、活血祛瘀；香附行气解郁、调经止痛；陈皮理气健脾、燥湿化痰；枳壳健脾开胃、理气宽中；白芍安脾经、收胃气，养血柔肝；甘草补脾益气、调和其他药材，缓解药方毒性。全方疏肝调肝，解郁理气，标本兼治。[7]

2.2. 脑卒中后抑郁病从心脾两虚。

方从养心健脾汤。郑丽[10]认为脑卒中后抑郁患者临床表现大多为忧愁多思，失眠健忘，纳呆食少，心神不宁，面色无华，符合心脾两虚型抑郁的症状表现，所以用归脾汤加减变化为养心健脾汤，从而健脾养心、补益气血。脑卒中后患者由于气血不足、脏腑虚弱以及气郁、痰浊、血瘀等病理因素影响导致的气机升降和出入失常，从而引发心脑功能紊乱，脏腑气血阴阳失调而致郁。治以养心安神、补益气血，使得心气充实，气血运行通畅，脏腑调达，则忧郁可除。养心健脾汤中以人参、黄芪为君药，人参能健脾养胃，补气养血；郁金、合欢皮为臣药，郁金能疏肝解郁、清心凉血；佐药中，枳壳能理气行滞，远志能宁心安神，当归能活血通络、养肝补血，龙骨能平肝潜阳、安神镇静，牡蛎能软坚散结、重镇安神；使药中，选取大枣补中益气，缓急止痛；甘草调和诸药。诸药配伍，共同发挥养心健脾、补气养血、宁心安神的功效，用以治疗心脾两虚型脑卒中后抑郁。[11]

2.3. 脑卒中后抑郁病从脾肾阳虚。

治宜温补脾肾,方用开郁健中汤。王业群等查阅临床对PSD的治疗大都选择从“气”，从“肝”论治，多选择“柴胡疏肝散”、“逍遥散”等经典方，在此基础上辅以补益气血、补肾填精、化痰通络、益气活血之剂化裁应用。[12]蒲丹研究开郁健中汤在临床上有一定的疗效。以柴芍六君子汤为基础，开郁健中汤疏肝健脾开郁，兼化痰祛瘀，方中柴胡疏肝解郁，为君药；郁金行气解郁、香附疏肝理气，黄芪、党参健脾益气，四者共为臣药，以助柴胡理气解郁；白术健脾祛湿，半夏燥湿化痰，丹参活血祛瘀，川芎活血行气，焦山楂理气活血，消食开胃，而地龙善行走窜，通行经络，为佐药；甘草和中益气，调和诸药。本方标本兼治，肝脾并治，有疏肝解郁，健脾理气之功效，对治疗肝肾阳虚、肝脾两虚均有疗效。[13]

2.4. 脑卒中后抑郁病从肝郁脾虚。

治宜疏肝健脾益气，方用培土抑木方。徐舒畅根据多年临床经验自拟培土抑木方，方中柴胡入肝、胆经，既可调畅肝气，疏理气机，又可升提脾胃清阳之气，陈皮、法半夏、茯苓寓二陈汤之意，党参、白术、茯苓、山药寓参苓白术散之意，两方共用，可奏健脾理气，燥湿化痰之效，白芍为养血柔肝，黄芪善于补气健脾升阳，香附、枳壳理气行滞，宽中解郁，桃仁、红花为活血化瘀，甘草调和益气。全方助脾胃运化，肝脾同治，防止传变，王子扬对其研究认为此方与针刺疗法联合使用效果良好。吴旭杰等调查研究健脾疏肝汤结合氟西汀治疗肝郁脾虚型PSD，健脾疏肝汤中茯苓具有健脾宁心、利水渗湿之效，白术能健脾益气、利水燥湿，丹参可清心除烦、通经活血、祛瘀止痛，白芍有养血平肝、调经止痛功效，柴胡能疏肝升阳、和解表里，川芎可行气活血、祛风止痛，郁金、香附均有清心解郁之效，苍术可健脾燥湿，枳壳能理气宽中，陈皮有健脾理气、燥湿化痰功效，川楝子可清肝火、除湿热，甘草能补脾益气、调和诸药。诸药合用，共奏健脾疏肝、理气化瘀、清心解郁之效，可有效减轻患者抑郁症状，能调节血清5-HT、NSE、BDNF水平，临床价值较大。[14]

3. 中医情志外治法

3.1. 针灸

西医对于卒中后抑郁的治疗，大多以服用抗抑郁药物为主，可以起到改善患者低落情绪的作用，但长期用药会造成药物依赖，对人体产生毒副作用。中医针对脑卒中后抑郁，除上述内治法外，还有众多外治法，如针灸、推拿、耳穴压豆、五音疗法等。针灸在治疗脑卒中后抑郁方面积极尝试，治疗效果显著，弥补了西医治疗方法的单一和缺陷。现代研究与临川实验治疗表明,针刺督脉穴可以抑制神经细胞凋亡，发挥脑保护作用，对于脑卒中后抑郁有极好的治疗效果[15]。孙一涵等[16]通过对照试验，得出庄氏调神针法能够极大改善卒中后抑郁患者的临床症状，有效减少患者抑郁情绪，使其心情愉悦，精神舒畅，甚至有利于脑卒中患者肢体功能的恢复。刘洋等[17]实验研究证明，“醒脑开窍”针法配合腹针“引气归元”疗法结合膈腧、心腧刺络放血拔罐,是治疗抑郁症的首选方法,值得推广应用。

3.2. 推拿

窥探PSD发病进程，薛明新认为肝气郁结是本病过程中的关键。腹部摩法，可以疏肝理气，调节患者负面情绪，周帅通过对照研究认为腹部推拿与曲舍林联合应用对显著的疗效，不仅改善患者抑郁状态，恢复神经功能，提升生活水平和减轻中医证候，还可以提高患者食欲，减轻便秘，他提到PSD患者中风后气血逆乱，横擦胸胁是在腹部施以擦法，擦法具有推荡消散的作用。刺激章门穴可以疏解两胁肝气，调理胸腹部气机，健脾和胃；刺激关元穴可以增强正气，驱邪外出；刺激期门穴位于胸腹部，可以健脾疏肝，同时又对气血有一定的调节作用，主治肝脾不调，减轻患者情志失调，改善患者胃肠功能，对治疗肝郁脾虚，肝气郁滞型患者有良好的疗效。[18]周乐通过对照研究，腹部推拿辅助治疗有好的临床意义，推拿治疗联合重复经颅磁刺激在改善患者抑郁症状，神经功能缺损程度以及日常生活能力方面较单纯治疗效果更显著。[19]

3.3. 耳穴压豆

耳为宗筋之所聚，通过刺激与脏腑相应耳穴可调和气血、调节脏腑功能。中耳穴压豆通过对患者相应穴位进行刺激，可减轻负面情绪干扰，改善神经功能，进而提高生活能力、生活质量，[20]高纹倩选取心、神门、肝、肾、皮质下五个穴区，通过刺激心区、肝区、肾区可以调节卒中后抑郁患者出现的睡眠障碍的问题。同时肝气旺盛，克制脾土，会表现出脾虚泄泻的症状，刺激肝区，抑木扶土，脾气健运，患者泄泻这一不良反应的症状可得到改善，同时与抗抑郁药物联合治疗可以有效减缓抗抑郁药物带来的腹泻的不良反应。[21]许程燕等对照研究耳穴压豆与活血疏肝汤联合应用比单纯服用汤剂效果好。耳穴压豆可作为联合治疗法适用大部分患者，但应注意妊娠、过敏等禁忌症。[22]

3.4. 五音

五音疗法作为中国传统音乐疗法，理论体系完备，与中医理论体系有机结合，对于治疗脑卒中后抑郁有很好的效果。

《黄帝内经》中有五音疗疾的记载，“脾应宫，其声漫而缓;肺应商，其声促以清;肝应角，其声呼以长;心应徵，其声雄以明;肾应羽，其声沉以细，此为五脏正音”说明五音能与五脏对应，角音具有疏肝解郁、平抑肝阳、柔养肝阴的作用；徵音具有振奋心阳、滋养心阴的作用；宫音具有健脾利湿、养脾滋阴的作用；商音具有温肺益气、敛肺滋阴的作用；羽音具有温补肾阳、滋养肾阴的作用。

PSD肝气郁结型患者常表现为心情抑郁，忧愁悲伤。“郁而不舒，则借肝木之病也。”角调有助于肝木疏泄运转，调畅情志，缓解抑郁状态。程虹毓等[23]实验研究表明，音乐治疗能显著提高抑郁症小鼠脑内5-羟色胺和去甲肾上腺素的含量，从而表明，音乐能够增加大脑内这两种物质的释放从而调节中枢神经递质，发挥抗抑郁作用。[23]

4. 中医情志护理

4.1. 情志相胜法

主要是指利用情志去战胜、控制、调节负面情绪的一种方法，情志相胜法共有五种，分别是思疗、怒疗、习疗、悲疗、恐疗。通过与患者交流，同患者讲些有意思的趣味故事，让患者从悲观的情绪中走出来。

4.2. 移情易性法

根据其兴趣爱好，陪同患者参与琴棋书画及健身类活动，观看愉悦身心的电视节目。转移患者注意力，避免触发患者负性情绪[24]

4.3. 暗示疗法

利用语言、非语言的方式对患者进行暗示，让患者保持良好心态，积极乐观地面对疾病。对多思善疑患者多加鼓励，从日常交流中不断透露可以战胜疾病的信念，让患者产生由内而发的坚定信念，避免的负面情绪。

4.4. 疏神开心法

通过有效沟通取得患者信任和配合，解疑答惑的同时疏导患者的焦虑情绪，使患者保持心情舒畅

中医护理是中医的重要组成部分，中医护理的制度和操作有其独特的优势。中医护理安全性和有效性高，更有利于患者接受。实施中医护理后，可在短时间内减轻疾病引起的疼痛，使患者感到舒适，提高生活质量。[25]

总结

PSD是指是指发生于卒中后，表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征，其病因在中医是“中风”和“郁证”的结合，PSD在现在医学机制上并不明确，但在中医上可以从脏腑病变入手治疗，此文通过肝郁气滞，心脾两虚，脾肾阳虚，肝郁脾虚四个辩证结合方剂治疗，均效果明显，联合外治法和中医护理技术疗法进行综述，认为中医情志疗法对PSD有较大的临床价值。

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