异常子宫出血是妇科临床中常见的疾病，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中任何一项不符合、源自子宫腔的异常出血。其类型以排卵障碍（AUB-O）最常见，约占57％-70%以上，发病主要是由于下丘脑-垂体-卵巢轴的生理功能失调，并非器质性病变导致。AUB-O治疗主要以性激素类药物为主，但激素治疗一般不宜长期使用，停药易反复，因此存在一定的局限性^［1］。提高临床疗效，减少复发是临床中所面临的问题。中医对AUB-O有独到的认识和较好的临床疗效，本文就此进行论述，旨在为其治疗提供借鉴。

1.中医病因病机

AUB-O在中医妇科归属于“崩漏”疾病范畴。《医宗金鉴妇科心法要诀》曰：经血非时而下，崩为暴破下注，漏为淋漓不断；《万氏妇人科》曰：“妇人崩中，皆由中气亏虚，不能固摄其血，加之虚热，迫血妄行，故经血妄行成崩，崩久不止，便成漏”。“崩漏”常见的有虚、热、瘀三种病因，虚则封藏失司，统摄无权，热则迫血妄行，瘀则血不循经，致冲任失调，胞宫经血外溢引起崩漏。若肾气虚衰，封藏失司，则经血非时而下，遂成崩漏。若肝气不利，郁而化火，或平素熬夜伤阴，加之年长肝肾亏损，导致肝阴虚，阴虚火热，热邪虚火扰动胞宫，血热妄行而致崩漏。《血证论》曰“中焦脾土，主统摄,脾虚失统,崩漏遂成,故曰崩中”。脾为后天之本，气血生化之源，脾主统血，若中焦脾胃亏虚，统摄失司，冲任不固，胞宫血海蓄溢失常，遂发为崩漏之疾。女子以血为本，阴血耗伤，机体虚热内生，虚火炽热，冲任二脉受损，冲任不固，血不循经，导致崩漏的产生。《血证论》曰“离经之血便是瘀。”气虚或气滞；或感受热邪，日久耗伤血液的津液；或感受寒邪，寒性收引凝滞，影响血液的运行；再者瘀血不去新血不能归经，日久瘀阻胞宫，影响胞宫封藏功能，最终导致崩漏出血。

2.中医证候分型

AUB-O病机较为复杂，证型难以统一，因此规范的中医辨证分型在临床上显得尤为重要。2020年中国中西医结合学会妇产科专业委员会在《排卵障碍性异常子宫出血中西医结合诊疗指南》中将排卵障碍异常子宫出血证候分为血瘀证、脾虚证、肾阴虚证、实热证、肾气虚证、虚热证、肾阳虚证、湿热证和肝郁血热证^［2］。张慧敏对355例排卵障碍性异常子宫出血患者进行中医证素研究发现，其中医证型依次为肾虚肝郁证、肝郁脾虚证、湿热瘀阻证、脾肾两虚证、脾肾两虚夹瘀证、脾虚夹瘀证、肝郁血瘀证、肝郁血热证、肾虚血瘀证、脾虚证、肾虚证^［3］。李清雪等过对1016例排卵障碍异常子宫出血患者调研发现中医证候主要为肾虚型、脾虚型、肝郁型、血瘀型和血热型^［4］。李卫红等对532例排卵障碍异常子宫出血患者进行证候分析发现，其证型依次为阴虚血热、气滞血瘀、肾阴虚、气血两虚、脾肾两虚、肝郁化热、脾虚、肾虚血瘀、气血两虚兼血瘀、气阴两虚、湿热等^［5］。方媛媛收集了年龄集中在生育期和绝经过渡期256例AUB-O患者，其临床常见证型为肾阳虚夹肝郁证，其后依次为肾阴虚夹湿热证（、脾肾阳虚证、肾气虚血瘀证^［6］。吴俞虹调查发现AUB-O患者以气滞血瘀、气虚血瘀和血瘀证多见^［7］。杨玉培等分析了6688例AUB-O患者发现，其中医证候频次从高到低依次是肾气虚证、脾气虚证、气血两虚证、气虚血瘀证、肾阴虚证^［8］。从以上文献研究得出，AUB-O的中医辨证以脏腑和气血辨证为主，整体的证候以虚证为主，实证次之，虚实夹杂兼有之，具体表现为肝脾肾虚和肝郁，气虚、气滞、血热和血瘀。

3.中医辨证论治

中医认为AUB-O治疗应当对患者进行详细问诊，四诊结合，分清标本虚实，再辨证施治。对于肝肾亏虚者，予滋补肝肾；脾肾亏虚者，治以健脾益肾；若因情志不畅，肝郁化火，需疏肝泄热；肝肾阴虚，虚火内扰，导致血热妄行，则需滋阴清热，凉血止血；若体内瘀血阻滞，治以活血祛瘀生新。此外，AUB-O还需分期施治，初期出血量多需急则治其标，根据辨证分别施以清热凉血止血、活血化瘀止血；中期出血量渐少，则需要标本兼治，辨证予滋补肝肾，或益气健脾补肾，兼清热凉血、活血祛瘀；后期子宫出血已止，则需根据脏腑各自虚损，予滋肾养肝、益气健脾补肾以调理脏腑，防止出血复发。

4.医家经验论治

脾胃为后天之本，气血生化之源泉，调畅人体气机升降，升清降浊，其功能失常与崩漏的发生密切相关。张晓静等认为治疗崩漏须从脾胃入手，无论补益或活血凉血，都需辅以健运脾胃，这样既可助补益之功，亦可中和活血凉血药物其寒凉之性^［9］。通因通用法为中医临证中反治法之一，称为“从治”，著名妇科名家傅山认为血瘀型崩漏主要为瘀血所致,若妄用补涩则会加重瘀血,治疗宜行血去瘀,亦为通因通用体现。谷凌云等提倡崩漏不宜单用固涩止血之法,应顺从疾病的假象,采用化瘀止血法，注重四诊合参,探究导致瘀血的根本原因,分别采用益气、清热、活血、补肾、温阳化瘀等法^［10］。李光荣等认为崩漏病因多为气虚、血热、血瘀，临床上大多兼有之，提倡采用分期疗法，出血期宜滋阴固气以塞流断血治其标,以"清、补、通"治崩漏；恢复期血止后补肾兼调肝脾,以绝崩漏之患^［11］。周铭心教授擅于调摄气血以治崩漏，临床分别施以健脾补气止血、补气养阴止血、清疏理气止血、清和祛瘀止血、养阴清和止血^［12］。黎列荣教授认为更年期崩漏的主要病机为肝肾阴虚,加之脾气不健,冲任不固,不能制约经血^［13］。

5.临床研究

诸多临床研究发现中药方剂对AUB-0患者有较好的临床疗效，能加快止血，防止出血复发，并能改善患者临床伴随中医证候。宋雅鑫研究发现益气止血化瘀汤+健脾补肾汤可有效调整AUB-0患者月经周期,控制经期时长,且相比单纯西药治疗能更快止血及恢复排卵，更能改善患者临床症状及减少复发^［14］。张少侠等发现补肾养血调经汤能缩短异常子宫出血患者止血时间，减少患者月经周期、子宫内膜厚度、月经量,改善患者头晕、耳鸣、腰膝酸软、神疲力乏等证候,降低血清Ang-2、PRL、FSH、E2水平^［15］。吴雅楠等对AUB-O患者进行中医体质辨证论治发现，中医辨证论治痊愈率显著高于常规西药治疗^［16］。有研究发现固本汤治疗肾虚型绝经过渡期AUB-O在临床总有效率及改善血清性激素水平FSH、LH、E2及血红蛋白上与地屈孕酮相当，且固本汤能显著改善患者中医证候积分及降低3个月内复发率^［17］。王云霄发现育阴止崩汤可以明显改善肾阴虚型青春期AUB-O患者的阴道流血情况,缓解患者临床症状,调节血清性激素水平,恢复排卵功能,临床总有效率较高且无不良反应^［18］。王永宏研究发现益阴养血调周方能改善青春期阴虚血热证AUB-O患者的临床症状，促进月经周期排卵恢复，降低复发率^［19］。骆敏婷通过固本止崩汤加减治疗脾虚型AUB-O发现，加用固本止崩汤加减治疗相比单纯使用宫腔镜更能降低阴道止血时间、中医证候积分、PT和APPT等指标，升高血清纤维蛋白原（Fib）水平，提高治疗总有效率^［20］。蔺桦通过健脾固崩膏方联合地屈孕酮治疗脾虚型AUB-O宫腔镜术后患者发现,联合治疗相比单纯地屈孕酮治疗更能改善出血量及中医症候评分^［21］。韩红英研究发现加用益肾补肝方能更有效改肝肾阴虚型围绝经期AUB-O患者中医症状，降低中医证候总积分，纠正贫血、调节体内激素水平、调整子宫内膜厚度，且复发率低,无不良反应^［22］。

6.中成药治疗

临床上用于治疗AUB-O的中成药较多，如宫血宁胶囊、葆宫止血颗粒、益宫颗粒、宫环养血颗粒、妇科止血灵片、妇科养荣胶囊、妇科再造胶囊、坤宁口服液、女金片、致康胶囊、归脾丸、益母草注射液等。临床研究显示以上中成药能提高治疗AUB-O的临床总有效率，缩短止血时间，改善中医临床症状，提高血红蛋白水平，降低雌激素水平，改善子宫内膜厚度，降低治疗结束后出血复发率，且相较于单用西药不良反应事件发生率更低^［23,24］

7.结语

AUB-O作为妇科常见病与多发病，对女性的健康及生活质量造成严重困扰。中医对AUB-O的病因及发病机制有较为完善的认识和独到的理解，经过历代众多医家的经验总结，对其中医证候分型及治则治法也有了相应的基本框架。近年来，有不少学者采用现代循证医学研究方法对中医药治疗AUB-O进行临床试验研究，结果显示中医药对其确有疗效，但其在研究方法及规模方面仍有不少欠缺，在此方面的研究需要我们进行大规模、多中心的随机对照临床研究，并完善研究方法，制定多层次，多角度的研究方案。最后，AUB-O的治疗需要中西医结合，充分发挥中医优势，标本兼顾，减轻治疗副作用，提高疗效以真正给予患者健康，改善患者生活质量。

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