中图分类号：R76

(一）现代医学对BPPV复位后残余症状现状的认识

近年来对BPPV的认识越来越多，分别于2007年、2008年我国与美国相继发表了BPPV的治疗指南，对于BPPV的临床诊疗有着重大意义，我国也于2017年颁布了BPPV的最新指南^[1]，以期规范并完善BPPV的诊断与治疗。BPPV是临床上常见的前庭周围性眩晕之一，多数患者手法复位成功后，典型的位置性眩晕、眼球震颤可缓解或消失，但部分患者手法复位后仍有残余症状，主要表现为不典型头晕，头昏不适感，行走不稳，或伴有担心眩晕再次发作的焦虑抑郁情绪及失眠等症状。其中头晕、行走不稳可能会增加患者跌倒风险，部分患者因担心跌倒而限制自身活动，从而对日常生活，行为活动产生严重影响，久而久之，还会增加患者心理负担，甚至诱发情绪功能障碍等^[2]。研究表明残余症状的发生可能与耳石碎片残留、椭圆囊功能障碍、前庭功能受损、自主神经功能障碍及焦虑抑郁情绪相关，但其具体发病机制尚不确切，相关指南也未明确指出具体发病机制及治疗方案，随着对其研究的不断深入，临床诊疗向纵深方向发展，对BPPV复位后残余症状的研究逐步成为热点。

1.发病机制

近年关于残余症状的相关研究的探讨愈发主流，于2008年Seok等再次开启了对BPPV成功手法复位后出现的残余症状的研究。残余症状总体发病率约为29.6％-61％，且持续时间数天、数月不等^[3]，大多在手法复位后1月内出现，1个月后其发生率通常降至30％以下，随着临床上不断的对其发病机制、影响因素以及治疗方法进行深入探索，对BPPV复位后残余症状的研究也逐渐成为近年来的热点。

1.1残余症状发病机制

关于BPPV手法复位后残余症状发病机制尚存在很多争议，通过检索国内外大量文献，结果发现，其发病机制主要囊括以下几个方面：

1.1.1椭圆囊功能障碍

椭圆囊是耳石器的重要组成部分，用来感受水平面及矢状面的直线加速度运动，一般情况下，耳石附着于椭圆囊膜上，当耳石从膜上脱落时，会诱发耳石症。在接受复位后耳石重新归位于椭圆囊;但椭圆囊结构及功能已受到损害，进而引起头晕，头昏不适感及行走不稳等临床表现。

1.1.2耳石碎片残留

有研究观察发现残留在半规管内的细小耳石碎片可能与残余症状相关，当手法复位时，半规管内耳石未能完全复位，虽不足以引起明显的眼球震颤和位置性眩晕，但可引起轻度非特异性头晕。多次手法复位后，仍未能重新复位的耳石碎片可导致中枢、前庭适应恢复时间延长,易发生残余症状。

1.1.3前庭功能受损

前庭功能受损也会诱发BPPV复位后残余症状。耳石脱落致使耳内平衡系统紊乱，前庭功能受到影响，而手法复位后耳内平衡系统的修复，需要一定的代偿时间，无法立刻恢复至原来的状态，故头晕、行走不稳等残余症状无法在短时间内缓解或消失。

1.1.4自主神经功能障碍

部分学者发现自主神经功能障碍很可能是残余症状发病机制之一^[4]。有研究表明与无残余症状者相比，体位性低血压发生在BPPV复位后伴有残留症状的患者人群中更高，且在行直立倾斜测试及Valsalva试验时，收缩压下降趋势更显著。当中部分患者自主神经功能异常时，更多表现为体位性低血压，从而说明患者自主神经功能紊乱可能与残余症状有关联。

1.1.5焦虑抑郁情绪

相关研究表明：残余症状的头晕、不平衡感与焦虑抑郁情绪有关。Wei等回顾分析指出具有焦虑、抑郁的BPPV患者即使首次成功手法复位后，也很可能会降低其临床疗效，且该类患者更易出现残余症状。由于头晕、不平衡感会增加跌倒风险，而上述症状不可预知何时发生。对于一些长期处于焦虑状态的BPPV患者，更易加重其焦虑心理，甚至通过限制自身体位、避免社交活动来减少头晕、行走不稳的发生。

2.残余症状的现代医学治疗

2.1西药治疗

目前临床上如何有效治疗残余症状尚未达成共识，临床中常用的治疗残余症状药物主要以改善内耳微循环为主，如倍他司汀、苯二氮卓类、抗焦虑抑郁药物等。倍他司汀可增加内耳及脑有效循环血流量，促进耳内血液循环，减轻患者头晕等症状。倍他司汀可选择性促进耳内循环，增加内耳毛细血管的通透性，减轻淋巴内水肿，同时也可以改善患者脑循环，有效增强患者的平衡感，改善其日常活动能力。前庭功能紊乱可引发患者焦虑抑郁情绪。而焦虑、抑郁等心理问题也可能会加剧患者前庭功能障碍，这将形成恶性循环，进一步加重心理疾病与前庭障碍。

2.2非药物治疗

当前临床上治疗残余症状主要采用的非药物疗法是前庭康复训练和心理干预疗法，其中前庭康复训练最为常见，前庭系统具有代偿性，可通过前庭康复训练来有效改善前庭功能，使其达到前庭代偿目的，重新建立前庭平衡功能^[5]。同时，心理干预作为一种辅助治疗手段，其可以积极指导患者消除焦躁、抑郁等不良情绪，进而减少因精神心理问题引起的残余症状。

（二）祖国医学对BPPV复位后残余症状的认识及研究

1.病名

BPPV复位成功后残余症状主要以头晕、昏沉感、漂浮感、站立或行走时短暂的不稳感等属于中医“耳眩晕”的范畴。“耳眩晕”是因耳窍功能失调引起的以头晕目眩、天旋地转，甚至恶心呕吐为主要特征的耳病，是一种特殊类型的“眩晕”。唐代孙思邈《备急千金药方》始称“眩晕”。历代文献中有关该病证的相关病名记述很多，有“风眩”“眩运”“痰运”“虚眩”“风晕”“旋转”等许多不同的称谓，即便同一医家在同一文章中对眩晕范畴的描述都会出现多种，后世医家多以眩晕命名，一直沿用至今^［6］。

2.病因病机

耳眩晕的基本病理变化有虚实之分，对应于耳眩晕的病因病机。历代医家总以虚实为纲，虚者为气、血、肾精不足，实者为风、火、痰、瘀上扰清窍所致。但总属本虚标实。

2.1因虚致眩。早在《内经》便有“因虚致眩”的相关描述，当时已认识到年老体弱，髓海不足可引起眩晕，随后《灵枢·口问篇》有载：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”再次应证了脑窍经气不足，失于濡养，则引起眩晕^[7]。《景岳全书》中言“无虚不作眩”也奠定了此理论基础。

2.2因风致眩。以风论治眩晕的理论基础源于《黄帝内经》，后世医家在此继承发展。隋代有医家通过对《黄帝内经》中“诸风掉眩”理论进行探讨，从而加深了眩晕病证的认识。清代林佩琴^[8]《类证治裁》：“风依于木，木郁则化风，如眩，如晕。”考虑是肝属风木之脏，过度忧思甚至郁怒，久而化火生风，内风上扰发为眩晕。

2.3因火致眩。刘完素^[9]在金元时期最早提出“因火致眩”，并认识到眩晕病在肝木，木为火之子，子病及母，火胜乘金，木失所制，复生火邪。风、火属阳邪，二者相兼，而成风火同病，风火相煽，上扰清窍，发为眩晕。朱震亨曰：“气有余便是火”。日久郁而不畅，气机紊乱，因而化火生风，风火相煽，扰乱头目清阳，头目失其所养，眩晕而作。

2.4因痰致眩。张仲景^[10]提出“心下有支饮，其人苦冒眩”，使人们对痰饮致眩有了初步认识，朱震亨《丹溪心法》：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”首次提出“治痰为先”。进一步认识到痰饮是眩晕的重要病因，脾为生痰之源，气机之枢纽，脾失健运，水谷不化，清浊不分，聚于中焦，则生痰湿，发为眩晕。

2.5因瘀致眩。瘀血是眩晕重要致病因素之一，明清之后，“瘀血眩晕”开始盛行，虞抟首次提出“瘀血致眩”理论，医家李中梓在《医宗必读》提出“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”，瘀血内停，阻滞经络，引起瘀血阻窍发为眩晕。直到王清任在《医林改错》系统提出“瘀血眩晕”及相应的逐瘀方剂，进一步加深了对瘀血眩晕的认识，从而开拓了瘀血眩晕的诊疗。

3.中医治疗

3.1中医内治法

中医治疗疾病强调辨证论治、审症求因。从古至今，风、火、痰、瘀、虚都是中医治疗眩晕病证的主要病因、病机，而熄风、清火、化痰、活血、补气血、补肾是主要治疗方法。它们的发病可以单独引起或相互夹杂引起。在治疗过程中要主次分清，辨证施治。魏礼梅等^[11]认为今时之人的社会压力及饮食等原因使五脏早衰，脏腑气机失调，气血生化失司，血液运行不畅，导致血瘀和停滞。病位在脑，与肝、脾、肾有关。大脑空虚，失于开窍，阳气受扰，瘀血阻络而致眩晕。与对照组相比，治疗组能明显改善BPPV手法复位后头晕及平衡功能障碍的症状，临床疗效显著。马晓义等^[12]指出，现代人长期久坐不动的生活方式多为痰瘀互结，加用中药制剂的疗效明显优于对照组，也表明加味茯苓饮改善残余症状疗效更为显著。

3.2耳眩晕的中医外治

有研究表明，采用中医外治法也可以治疗BPPV复位后残余症状。马腾等^[13]运用针刺联合自拟定眩汤治疗BPPV复位残余症状的患者，取其足三里、内关穴、天枢穴、气海穴、下脘穴、中脘穴以及上脘穴进行针刺，以达到健脾和胃益气功效，与单纯对照组对比，可很好的改善头晕程度，提升其生活质量。李佳玉等在单纯手法复位基础上加用耳穴压丸，选用肝穴、内耳穴、缘中穴、枕穴、皮质下，取其调畅情志、调节气血运行、调和阴阳平衡、疏通经脉等作用，可明显降低患者HAMA与HDRS，显著的改善残余症状。

目前，临床上治疗残余症状的方法多种多样，现代医学可有效缓解患者头晕等症状，而较少将患者局部症状与机体全身情况、平素饮食起居及周围环境等相结合。中医药在改善患者头晕的同时，还可以兼顾机体其他症状，做到标本兼治，整体化与个体化相结合，其认为疾病的症状是内在失衡的外在表现，诊断时应将机体本身与周围环境作为整体，从而对疾病进行辨证论治，最终使机体由失衡回田到平衡状态，同时中医的辨证论治因人制宜，更适用子个体化治疗，从而改善患者头晕、行走不稳、焦虑等残余症状。

参考文献

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[13]马腾,马利利,杨耀峰等.自拟定眩汤联合针刺对老年良性阵发性位置性眩晕患者复位后残余症状的疗效观察[J].贵州医药,2023,47(04):558-560.

作者简介：彭坤（1997—），男，汉族，重庆人，福建中医药大学研究生在读，耳鼻咽喉科疾病的临床研究

吴晖（1968—），女，汉族，福建福州人，福建中医药大学附属人民医院主任，耳鼻喉科专业，研究方向：耳鼻咽喉科疾病的临床研究。