皮肤恶性肿瘤是皮肤组织中最危险的一种皮肤病变类型，可以发生在体表任何皮肤部位，其中以头面部最为多见。常见的皮肤恶性肿瘤症状包括多形性病变、颜色变化、皮肤异物、皮肤区域有变大或新出现的损伤等。表现为皮肤破溃、皮肤结节，可呈蕈状或菜花状，也可呈溃疡型^[1]。与普通伤口不同，恶性肿瘤伤口多有出血、渗液、疼痛、恶臭，给患者身心带来极大的困扰，难以融入正常社交活动^[2]。我院2023年6月接诊一例头顶部肿物的高龄患者，在其住院期间对伤口进行规范护理，现报道如下：

1临床资料 

患者，男，103岁。因发现头顶部有一菜花样肿物生长半年入院。入院后遵医嘱予降糖、抗感染、营养支持治疗。诊断：①皮肤恶性肿瘤。②2型糖尿病伴有多个并发症。患者半年前头顶部有一菜花样新生物迅速生长，表面破溃并有血性分泌物，大小为长7.5cm，宽6cm，高2cm，接诊时敷料潮湿，无渗血，气味1级（气味等级使用Grocott 伤口气味评估法评估），基底25%黑色焦痂，25%黄色腐肉，50%红色组织。伤口边缘清楚，周围皮肤无红肿、无破溃、无浸渍。 考虑患者为高龄老人，家属决定保守治疗。患者神志清醒，全身皮肤红润有弹性。病理活检结果为皮肤恶性肿瘤。

2护理过程

接诊第1天换药：①用生理盐水清洗肿物表面，为减轻清洗伤口时给患者带来的疼痛，以及降低出血的风险^[3]，不主张用棉球、纱块等擦拭伤口床，可采用低压冲洗的方式，冲洗过程中用棉球沾湿后轻轻剥离伤口床上松散、腐坏组织，并把黏在伤口上的头发分离剪除，再用无菌纱块轻轻拭干伤口表面水分。避免强行去除腐坏组织或痂皮，以防引起伤口出血，如有出血可用无菌干纱块按压片刻，出血不止时，可局部喷洒凝血酶原冻干粉或局部使用 1:1000 盐酸肾上腺素注射液纱块按压^[4-5]。为减少异味以及清除伤口床中腐坏组织及细菌等应每天清洗换药，渗液多时根据情况换药。拆除敷料时，敷料与伤口床黏连时不可强行分离，可用生理盐水浸湿软化后轻轻剥离。②本案例采用磷酸锆钠银藻酸盐敷料作为一级敷料，再用2片无菌大方纱外敷，弹力胶布封边固定。指导陪护人员注意伤口保护，避免局部受压及碰撞等。

一周后评估伤口渗液量饱和，敷料上渗出物为脓性渗液，测量肿物长6.5cm，宽5.5cm，高2cm，基底25%黄色腐肉，75%红色组织，气味3级，伤口边缘清楚，周围皮肤无红肿、无破溃、无浸渍。继续采用磷酸锆钠银藻酸盐敷料为一级敷料，因无菌大方纱缺货，二级敷料改用棉垫代替。

第14天评估伤口渗液量饱和，敷料上渗出物为脓性渗液伴少许血性渗液，测量肿物长6cm，宽5cm，高1.5cm，基底25%黄色腐肉，75%红色组织，气味0级，伤口边缘清楚，周围皮肤无红肿、无破溃、无浸渍。气味加重考虑是二级敷料采用了棉垫比纱块透气性差、细菌快速生长导致。由于银离子敷料的使用时限，一级敷料改为0.5%碘伏纱块，把小纱块展开作为二级敷料。次日气味4级。

第26天评估伤口渗液量饱和，敷料上渗出物以血性渗液居多，测量肿物长7cm，宽6cm，高2.5cm，基底50%黄色腐肉，50%红色组织，伤口床上六点钟方向见有一处出血灶，予无菌纱块轻压止血。气味1级，伤口边缘清楚，周围皮肤无红肿、无破溃、无浸渍。对比前14天使用新型敷料的护理效果，头顶部肿物情况明显变差，予常规清洗处理后用磷酸锆钠银藻酸盐敷料覆盖，无菌纱块外敷。

第29天评估伤口渗液量饱和，敷料上渗出物为脓性渗液伴少许陈旧性血性渗液，测量肿物长7cm，宽6cm，高2.5cm，基底25%黄色腐肉，25%被陈旧性血凝块覆盖，50%红色组织，伤口床上未见出血灶。气味1级，伤口边缘清楚，周围皮肤无红肿、无破溃、无浸渍。

3疼痛护理

     本例疼痛数字评分为1-3分，主要为换药时疼痛，自诉疼痛程度能耐受，操作者在为其清洗伤口时动作轻柔，并主动询问患者感受，疼痛感强烈时暂停操作，稍作休息。

4营养支持 

肿瘤患者代谢需求高，大都伴有不同程度的营养不良，以贫血、低蛋白血症、消瘦为主要症状，有伤口且渗液多则进一步加重营养不良，伤口渗液量大，蛋白质等营养流失多^[6]，科学合理的营养供给能维持机体的需求促进恢复^[7]，护士可请营养科为患者制定饮食计划，有针对性的补充相关的营养，予高蛋白、高热量和高维生素的营养支持 , 如肉类、鱼、虾、鸡蛋、豆制品牛奶及新鲜蔬果等。定期复查血红蛋白、白蛋白以及血钾等实验室检查情况，以便及时调整营养方案。部分患者及家属对于饮食护理知识掌握甚少，同时加强健康饮食宣教，使患者接受合理饮食的重要性，提高合理饮食管理意识。

5心理护理

治疗过程中应关注患者社会、心理、生理等方面，目前医疗水平未能根治癌症，但也有许多实例表明，癌症患者保持乐观心理很重要，长期的负性情绪可能会引起各类疾病或者加重病情，因此，应当注重恶性肿瘤患者心理上的护理。主动了解和观察患者的恢复情况，关注患者的心理状况，真诚地与患者沟通，帮助他们树立良好的生活态度,给患者提供所需的社会关爱和支援，定期组织病友联谊活动，邀请病情控制满意的病友到院分享自己的诊治经历和重新融入社会的喜悦，通过亲身示范来激励患者树立自信；针对部分癌症患者对自己的病情存在较大的畏惧情绪，护士要对癌症患者进行耐心开导,交谈过程中对患者耐心、友善，避免急躁的情绪。

6健康教育

除了对患者及其家人做好心理护理外，还要做好相关的卫生宣教工作。通过对患者进行健康教育，使其掌握如何维持、康复、形成良好的心态及生活习惯、减少或排除风险因子。癌患者病程长，形象紊乱，多数患者会慢慢地丧失信念，经过护士们的耐心护理和心理照顾，患者的负面情绪会得到改善，对治疗有更多的信心。患者和家庭成员对疾病了解增多，从而提高诊疗依从性，做到遵医服药，规律服药可以减少药物副作用，增加耐受性。鼓励患者坚持进行功能训练，通过严格执行康复方案，患者生活品质得到明显改善。

7环境护理 

保持病房整洁，每天用紫外线灯进行空气消毒1-2次，开窗通风30分钟，有条件的可使用空气净化器。保持病房宁静、舒适，室内温湿度要合适，一般保持在50-60%，温度在20-22℃。由于患者伤口渗液较多，床单被套不应按规定一周一换，如被污染应及时更换。

8家庭支持

有效的家庭支持可使患者重拾对生活的信心，护士及时与患者家属沟通联系，引起家属对患者的重视，给予更多的陪伴及鼓舞，多了解患者的想法，尽量满足其合理要求。

9出院宣教

告知患者回家以后要劳逸结合，保证生活环境干净舒适。如有不适症状随时就诊。积极参加社会活动，保持乐观积极的心态。护士会对患者进行定期的电话回访，了解患者的病情和用药情况等。

10体会

恶性肿瘤的发生与负面的情绪有很大联系，良好的心理状态有助于疾病的治疗和康复。患者在接受治疗期间，往往食欲减退，精神萎靡，情绪低落，对日常生活造成极大的负面影响。在护理工作中，护士始终把患者健康放在第一位，积极为患者解决问题和难题。通过有针对性的负面情感辅导等方法，使患者克服负面的情感，减轻焦虑。

NAYLOR 提出癌性伤口的管理目标是缓解伤口症状而不是治愈^[8]。做好气味管理，可提高患者及同病房人员的舒适度，减轻患者心理的痛苦^[9]。渗液较多，每天清洗伤口，使用可吸收异味的敷料，本病例用了一周的棉垫作为二级敷料，一周后气味0级，所以透气性好的二级敷料很重要^[10]。保持病房空气流通，使用咖啡渣、茶叶等吸收异味^[11]。

12小结

经过一个月的跟踪治疗，我们发现连续使用磷酸锆钠银藻酸盐敷料，头顶部肿物长7.5cm，宽6cm，高2cm在连续使用磷酸锆钠银藻酸盐敷料2周后缩小为长6cm，宽5cm，高1.5cm，但由于银离子敷料的使用时限，从第十四天起一级敷料改为0.5%碘伏纱块，至接诊第二十六天，患者头顶部肿物体积长7cm，宽6cm，高2.5cm。本案例关于时间轴与所使用敷料的关系得出，磷酸锆钠银藻酸盐敷料除了具有抗菌性、强吸收力、有助伤口凝血等功能外，还使头顶部肿物体积在一定程度有所缩小，抑制或者延缓了肿物的生长。临床上关于新型敷料与癌性伤口的管理研究评价比较少，接下来我们将继续在不同癌性病例的治疗过程中征得患者同意增加新型敷料的应用，并与传统敷料对照研究，提出确切可靠的临床实验证据。

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