前言：

淋巴瘤(lymphoma)是源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤,组织病理学上将淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤( non-Hodgkin lymphoma,NHL)两大类,其中 NHL约占淋巴瘤的 90%"。NHL发病率占所有恶性肿瘤的2.7%,死亡率占2.4%²,20%~50%的 NHL患者在一线方案治疗后会出现疾病复发或疾病进展。

非霍奇金淋巴瘤主要发生于淋巴器官，其在我国的发病率呈现升高的趋势，而与之相关的各方面研究也不断增多。本病患者除表现出淋巴结肿大及其相关器官的表现外，发热、盗汗等相关表现也相对突出。

1临床资料

1.1一般资料

患者彭津晶，女性，85岁，2022-03-19因“间断发热2月余”入住北京大学深圳医院，完善相关检查后考虑慢性淋巴细胞增殖性肿瘤。行PET-CT检查提示考虑淋巴细胞白血病骨髓表现及淋巴细胞白血病浸润多发淋巴结。因反复发热咳嗽咳痰伴乏力半月余，于2023年9月28日以“非霍奇金淋巴瘤”收住院。入院查体患者右侧颌下可触及一大小约4*3cm肿物，质韧，有触痛，活动度可，可见左下肢淋巴水肿三度伴多处皮损，患侧活动中度受限。

1.2社会心理状况

患者为退休医生，大学文化，武汉人，丧偶，育有两女，女儿工作较忙，探视时间较少。大女儿育有一子，小女儿婚后离异带一女儿。平日与保姆同住，保姆是其侄女，为其主要照顾者。经济状况良好。无宗教信仰。入院因有胸痛、淋巴肿痛、下肢淋巴水肿，导致精神紧张，急切希望解决胸痛淋巴肿痛及下肢水肿症状。由于疾病无法治愈且反复发作，加上患者有洁癖常与医院护工发生口角，患者白天基本处于烦躁焦虑状态，夜间入睡困难，早醒。

入院评估：ADL（基本生活能力）评分80分（轻度依赖），Morse(跌倒风险）评分60分（高危)，Braden（压疮评估）评分23分（无），VTE（非手术患者静脉血栓栓塞症风险评估）评分5分（高危），非计划性拔管风险评分6分（中危），NRS(疼痛)评分4分（中度疼痛），NRS2002（营养风险筛查）评分4分（有风险），焦虑自评量表（SAS）50分（轻度焦虑）、SDS（抑郁自评量表）评分：粗分：42分，标准分：52.5分，抑郁严重度=0.656（中度抑郁），匹兹堡睡眠量表评分16分（睡眠治疗很差）。此次入院主要予纠正房颤、控制感染、止痛、改善淋巴水肿、人文关怀等治疗。

化疗后：ADL（基本生活能力）评分90分（轻度依赖），Morse(跌倒风险）评分45分（高危)，Braden（压疮评估）评分23分（无），VTE（非手术患者静脉血栓栓塞症风险评估）评分5分（高危），非计划性拔管风险评分4分（中危），NRS(疼痛)评分0分（无疼痛），NRS2002（营养风险筛查）评分6分（有风险），焦虑自评量表（SAS）32.5分（无焦虑）、SDS（抑郁自评量表）评分：粗分：30分，标准分：37.5分，抑郁严重度=0.468（无抑郁），匹兹堡睡眠量表评分10分（睡眠治疗还行）。病人病情稳定，房颤改善、感染及疼痛控制、伤口愈合、水肿及胸腔积液较前大部分改善，患者主动放弃余下化疗，召开家庭会议，予安宁照护计划。卡氏（Karnofsky）功能状态评分量表(KPS)50分，姑息功能评价量表Palliative Performance Scale（PPS）60%，姑息预后指数palliative performance index（PPI）2分，预计生存期大于6周。

2护理

2.1积极控制躯体症状

2.1.1疼痛的护理

患者自诉胸部及下颌腋窝有疼痛，疼痛时间超过三个月，属慢性疼痛，影响睡眠。经评估患者胸部及下颌部持续性钝痛，偶有爆发痛，胸部NRS评分2分，下颌癌肿部NRS评分4分，予规范化疼痛治疗，按照疼痛弱到强采用三阶梯用药原则，遵医嘱予曲马多注射液100mg皮下注射st后30分钟观察疼痛较前缓解，观察患者有无恶心、呕吐、便秘等。予曲马多缓释胶囊20mg qn口服止痛治疗。告知患者疼痛发生时需及时告知医务人员，无须忍痛，告知家属使用阿片类药物应整颗吞服，规律定时服药，切忌碾碎、掰开或咀嚼，并妥善保管好药物，注意观察服药反应。音乐疗法：教会患者下载音乐软件并使用，帮患者下载佛教冥想类音乐及助眠轻音乐，与患者一起倾听，运用正念疗法引导患者进入放松舒适的环境状态，转移其注意力。患者住院期间爆发痛未发生，疼痛控制在忍受范围内，未给生活带来负面影响。

2.1.2发热的护理

患者入科测得体温38.2°C，遵医嘱予亚胺培南抗感染+自行口服美林10mL，1小时后复测体温37.1，随后每两个小时测一次体温，直至体温36.4°C，后面每天四测体温并记录。保持病室温度在24°C-26°C，湿度在50%-60%,保持空气清新,光线适宜。指导照护者予患者温水擦浴，避开淋巴胀痛处防止损伤癌肿皮肤。嘱患者适当饮水，三餐搭配均衡：早餐:瘦肉粥+煎蛋,午餐:咸骨粥+苹果，晚餐:牛肉面条+牛奶。早晚嘱注意添衣保暖，避免受风寒。发热控制在稳定范围，至患者出院体温单显示体温无明显变化且未出现发热并发症。

2.1.3咳嗽咳痰护理

患者自诉咳嗽咳白痰，影响睡眠，予咳嗽力量分级和痰液粘稠度评估，咳嗽（主动咳嗽力量分级2级）、咳白色粘痰（痰量中等、痰液粘稠度1级），未见明显气促呼吸困难。遵医嘱予亚胺培南抗感染，甲泼尼龙40mg qd抗炎、平喘治疗。密切观察咳嗽咳痰的情况，详细记录痰液的颜色、性质、量。指导患者采取舒适坐位，咳嗽时取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰。饮食护理同发热。

促进有效咳嗽排痰：有效咳嗽方法:指导患者咳嗽时尽可能坐位,先深而慢的腹呼吸式5~6次,然后吸气到膈肌完全下降,屏气3~5s,继而缩唇,缓慢地经口将肺内气体呼出,再深吸一口气屏气3~5s,身体前倾,从胸腔进行2~3次短促有力的咳嗽。咳嗽时同时收缩腹肌,或用手按压上腹部,帮助痰液咳出；气道湿化；胸部叩击。咳嗽（主动咳嗽力量分级3级）、咳白色粘痰（痰量少、痰液粘稠度1级），未见气促呼吸困难。

2.1.4下肢淋巴水肿的护理

2.1.4.1皮肤护理

保护皮肤 已破损皮肤用碘伏及盐水清洁消毒包扎好，两天换药一次。保持床褥清洁、柔软、平整、干燥,做好全身皮肤清洁及护理,预防压疮。嘱患者衣着柔软、宽松,期间未使用气垫床;由于患者下肢水肿较严重卧床时间较长,所以要定时协助或指导患者变换体位,膝部及踝部、足跟处垫软枕以减轻局部压力,预防压疮;患者水肿部位皮肤菲薄,且已有几处皮肤发生破损,指导照顾者清洗时勿过分用力,避免继续损伤。最近气温有所降低，嘱照护者注意用热水袋保暖时,水温不宜太高,防止烫伤；避免接触锐器；避免强光长时间照射；避免水肿部位穿刺、注射。

皮肤观察 交接班时观察皮肤有无颜色变化，有无红肿、化脓和持续性破溃等情况发生。淋巴水肿患者易并发蜂窝织炎、淋巴管炎、真菌感染、溃疡等皮肤问题，及时发现和处理皮肤病变能最大程度地减少皮肤感染。第十天，破损皮肤愈合，未出现皮肤持续损伤及压疮。

2.1.4.2体位护理

患者无明显呼吸困难，嘱抬高患侧肢体增强淋巴液及血液的回流，减轻水肿，抬举高度以患者舒适为主。指导患者在可耐受的情况下下地适当活动，防止下肢感觉障碍。患者为年老体弱患者，进行体位护理时加用床档，防止跌倒坠床。体位护理消肿效果不明显，期间未发生跌倒坠床不良事件。

2.1.4.3 CDT综合消肿治疗

首先患肢水肿皮肤破损后已愈合，请淋巴水肿治疗师会诊，经评估可以进行淋巴水肿治疗。

手法淋巴引流（MLD）

压力治疗（MLLB），淋巴水肿治疗主要治疗手段。

手法引流完成后，治疗师采用低弹性绷带对患肢进行梯度加压包扎，使其在肢体运动和休息时都能持续产生治疗所需的工作压和静息压，促进静脉回流及组织间液体的流动与吸收。包扎时整个患肢先套上内衬管状绷带，其外缠棉质衬垫，并保证棉质衬垫包绕整个患肢，骨性突出部位放置减压敷料，以防止低弹性绷带压力过大造成皮肤损害，同时保证压力梯度。初次包扎时使用较小压力，采用与绷带配套的简易测压仪于包扎时测量，治疗4次后，患者开始适应加压包扎后增加至正常治疗压力。在治疗维持期，评估患者凝血功能及血小板计数，溃疡穿压力衣来维持强化治疗后的效果，减少水肿，这是淋巴水肿的长期治疗。

功能锻炼

制定个性化活动计划，指导协助患者适当进行运动训练。由于患者有房颤病史，心率较快，长期口服洛尔类药物控制心率，时常会有无力感特别是房颤发作时，所以准备运动之前应先做好心功能评估再安排活动量。床上运动采用膝关节、踝关节的主动活动，踝泵操运动：下肢伸展，足尖慢慢勾起，尽量靠向自己，接着足尖尽量向下压，保持5s左右，然后以踝关节为中心，做20次 360°环绕。股四头肌训练：平卧于床上做直腿抬高运动，下肢伸直后尽量抬高，在空中停留5s左右,再缓慢放下，做20次。膝到胸运动：缓慢地将大腿压向胸腹部，在胸腹部上方弹动10下，如此为1次，做20次。指导患者避免长时间站立、久坐等同一姿势，每天进行散步、伸展、爬楼梯等运动，次数不限，以舒适为主，但两次运动间保证足够的休息时间，所有活动遵循灵活、适度、循序渐进的原则，避免疲劳。 适当增加午睡时间。水肿程度明显改善。

2.1.4.4中医护理

中药外敷：患侧肢体破损愈合后开始用芒硝、冰片和浸有25%硫酸镁纱布外敷于的淋巴水肿处。

针灸疗法：针灸通过刺激局部穴位使闭塞的淋巴管通畅，引起横纹肌收缩，使淋巴管瓣膜重新开启，促进淋巴液回流，可以减轻淋巴水肿。水肿程度明显改善，患肢可以自由活动。

2.1.5乏力护理

患者自诉疲乏懒惰没力气，予Borg疲劳量表评估，分数为5分，遵医嘱予输注红悬液、白蛋白及补充电解质等对症治疗；予持续低流量吸氧，改善血氧指数。评估患者目前的活动程度，指导活动和休息方式，严重乏力时嘱卧床休息，告知患者绝对卧床休息的重要性，在床头悬挂“跌倒”标识牌，宣讲起床“三部曲”，做好防跌倒护理措施，警惕患者因身体虚弱而发生跌倒，嘱陪人 24 h 陪伴，加用床栏保护。监测患者活动后的反应并教会自我监测技术。患者自诉乏力症状有所改善，予Borg疲劳量表评估，分数为3分，期间未出现跌倒不良事件。

2.1.6腹泻护理

患者化疗后出现骨髓抑制现象，遵医嘱予口服盐酸小檗碱片200mg+枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊250mg口服每天三次。饮食同发热，少吃多餐，适量增加饮水，避免食用含乳糖的食物。注意监测排便情况，每次排便后用温水清洗肛门，穿柔软棉质衣物，保持肛周清洁及舒适。患者排便次数及形态恢复正常，粪便常规无异常。

2.1.7口腔护理

患者化疗后出现骨髓抑制现象，口腔可见散在多个溃疡点，指导患者三餐后用生理盐水漱口促进伤口愈合，改善口干口臭；嘱进食软质食物，避免酸性、刺激性、粗糙生硬食物；嘱使用软毛毛刷轻柔、缓慢地刷牙，防止出血。 每班观察患者的口腔溃疡的大小、颜色及渗出。指导开水冲泡薄荷叶，放凉后漱口解决溃疡疼痛；疼痛加剧时在饭菜中加入利多卡因起到镇痛作用。口腔疼痛未影响进食，溃疡创面愈合。

2.1.8管道的护理

患者入院时带入右侧手臂中长导管，入院2h内进行非计划性拔管风险评分5分，为中危，中危患者三天评估一次。启用预防非计划拔管护理计划，悬挂防脱管标识，每班观察固定、通畅情况，做好交接班。向患者及照顾者宣教所置导管的作用及注意事项，提升其配合程度，减少脱管。住院期间未出现导管不良事件。

2.1.9芳香疗法

患者病情反复加上化疗后的骨髓抑制现象导致患者睡眠情况差，心情焦虑。予焦虑自评量表（SAS）50分、匹兹堡睡眠量表评分16分，针对患者的情况，联合医生芳香治疗师进行讨论，可为患者进行芳香疗法。患者为缺水性皮肤，护肤上，采用玫瑰精油2滴+橙花精油1滴+茉莉花精油2滴+荷荷芭油10ml的配方进行按摩；香薰上，采用助眠精油+清水40ml进行睡前香薰。复评焦虑自评量表（SAS）32.5分、匹兹堡睡眠量表评分10分

2.2为患者提供心理、社会、精神支持

患者因为病程长且病情反复加重，长期的病痛折磨给患者造成了很大的心理压力；患者老伴在疫情期间去世，因为患者在住院而未能见其最后一面，心理愧疚感一直伴随；化疗后头发掉得厉害，使其产生自我形象紊乱；以上造成患者对治疗抱消极态度，性格孤僻、执拗，不喜与他人交流，常与照护者发生口角。

运用叙事护理结合尊严疗法，外化结构患者的问题，改写患者的心境，患者感受到家人医护的爱，正视死亡，不再害怕，积极面对。

3讨论 由于患者小女儿为离异女中年，不愿接受患者实施安宁疗护，认为有机会就要抢救，这在安宁疗护的工作中也是时常发生的事，同时提示我们在终末期患者中，其未婚或离异子女的生死教育及哀伤辅导也应得到关注，也让我们明白安宁疗护工作的任重而道远，尤其是中国传统文化根深蒂固情况下我们应该如何做好安宁疗护，值得我们反思和继续探讨。

4小结

护士在安宁疗护实践中发挥重要作用，不仅为患者提供身体、心理、社会、灵性的照护，让患者舒适安心、有尊严的离世，也关注照顾者需要并提供支持与帮助。本案例中，运用安宁疗护中的症状控制、舒适照护、人文关怀结合叙事护理等方法，使病人能坦然接受病情，不再焦虑抱怨，安稳度过疾病终末期。

参考文献：

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