RCA在1例实习护生给药错误不良事件中的应用
摘要
关键词
RCA；实习护生；给药错误；不良事件
正文
用药安全是全球突出的公共卫生问题,据ＷＨＯ报告,全球约有1/3的患者因不合理用药而死亡,用药安全已严重威胁患者安全[1]。用药错误可发生在用药过程的任何一个环节,护士给药是用药安全链的最后环节［2］。患者安全目标(2019版),为了确保用药与用血安全,全面、系统地明确了高警示、特殊药物的选择、医嘱、使用和监测的规定［3］。临床实践中用药错误是由多种潜在因素引起的,需从系统层面剖析。根本原因分析法(root cause analysis method,RCA)是一种回溯性失误分析方法,经由RCA可了解造成失误的过程及根本原因,进而完善流程,以期在未来减少失误的发生［4］。叶秀玉[5]指出运用RCA对实习护生给药错误不良事件进行复盘,通过寻找近端原因,确认根本原因,制订可实施的改进计划,可有效杜绝此类不良事件再发生。2024年1月,某院心胸外科发生1例生长抑素给药速度过快事件,科室立即启动应急预案,并应用RCA进行分析和整改。
１ 案例资料
患者,李某,女,36岁,202４年１月2５日21:16入院,诊断：急性胰腺炎。2024年1月26日15:53责任护士何护士发现0.9%氯化钠48ml+生长抑素6mg 续静滴(2ml/h泵入)于11:13由张护士带教的实习生使用李护士的PDA扫码续静滴,11:43输入完毕,输液速度过快,立即报告主管医生、护士长,医生检诊后询问患者无不适,医嘱立即停止1月25日22:29组0.9%氯化钠48ml+生长抑素6mg 续静滴(2ml/h泵入)微量泵泵入,静脉采血,继续给予常规对症治疗,17:19抽血结果示无特殊异常。安抚患者及家属并交代相关注意事项,做好交接班并记录。按流程上报不良事件,伤害等级为Ⅲ级。
2 RCA实践
２.1 评估及判断风险优先等级
通过异常事件严重度评估(Severity Assessment Code,SAC)和异常事件判定树分析法(Incident Decision Tree,IDT)对此事件进行评估,判断本事件为SAC 3级但发生频率高,且属于系统问题,可进行RCA分析。
2.2 成立RCA小组
组建RCA小组,组长为科室护士长,组员包括护理部分管质控的助理员、科室副主任、护理各组(质控、带教、责任)组长、管床医生、当日责任护士。
２.3 资料收集
RCA小组对该事件所涉及的患者及家属、医生、药师、护士进行访谈。查看医嘱单、医嘱执行单、PDA记录、护士排班表,调查护士资历、当事实习护生带教老师资历,从医嘱开具、转抄、核对、静配中心配药、护士签收、实习护生给药、带教老师带教、实习护生与患者的沟通内容、监控视频等方面调查取证,以5W1H(Who？What？ Where? When? Why? How?)进行提问,按照时间序列表法进行事件梳理,还原事件经过,分析正确做法及问题点。见表1。
时间 | 1月25日 22：29 | 1月26日 10：00 | 1月26日 11：13 | 1月26日 15：53 |
事件 | 医嘱：0.9%氯化钠 48ml+生长抑素6mg续静滴；医生说明：2ml/h 泵入
| 静配中心配液 送到科室,科室治疗护士签收液体未认真核对,未发现问题 | 实习生独自使用责任护士的PDA扫码执行医嘱：0.9%氯化钠48ml+生长抑素6mg续静滴(2ml/h 泵入),但未使用微量泵缓慢泵入,正常续静滴30分钟输完液体 | 责任护士交接患者是发现该泵入液体已于11:43快速输完。PDA 显示执行者为本人,但当时该护士正在午餐 |
补充资料 | 办公班护士带教的实习生,在责任护士午餐期间,独自使用责任护士的PDA 帮忙续接静药液 | 查看监控,显示为实习生携带液体及PDA进入该病房。监控视频比病房时间滞后5分钟。当日上午新入7名患者,责任护士分管患者多,工作量大,对患者的医嘱执行情况掌握不全 | ||
正确做法 | 医嘱：0.9%氯化钠48ml+生长抑素 6mg 静推；医生说明：2ml/h 泵入
| 配送人员与科室治疗护士签收核对液体,发现问题当场反馈
| 1.医生下达医嘱途径应为“静推”而不是“ 续静滴” 2.带教老师带实习生执行接瓶医嘱 3.执行医嘱使用 PDA 需登录自己的账号,不使用时应退出登录,避免执行人错误产生隐患以及纠纷 | 责任护士午餐期间需进行简单交接,掌握分管患者九知道
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问题点 | 1.医生下达医嘱不规范 2.护士校对、查对医嘱未发现错误(科室该常用药物为静推) | 3.治疗护士未及时发现错误给药途径 4.静配中心泵入液体提前配置 | 5.带教放手又放眼,实习生未能单独正确操作 6.责任护士午餐期间不在岗未退出PDA 登录 | 7.责任护士未及时掌握特殊用药执行情况
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表1给药错误时间序列表
2.4 查找近端原因
RCA小组组织召开不良事件讨论会,采用差异分析法和头脑风暴法找出此次事件的近端原因：1.医生医嘱开具不规范；2.护士校对、查对医嘱未发现错误(科室该常用药物为静推)；3.治疗护士未及时发现错误给药途径；4.静配中心提前配置缓慢静脉泵入药物；5.带教放手又放眼,实习生未能单独正确操作；6.责任护士午餐期间不在岗未退出PDA登录；7.责任护士未及时掌握特殊用药执行情况。
2.5 确认根本原因
RCA小组应用5 Why分析法［6］追究其根本原因,经深入分析讨论后确定根本原因有：1.缺乏执行制度对保障安全的相关教育；2.科室无缓慢静脉泵入药物医嘱处理流程；3.科室排班不合理；4.科室带教、安全培训不足；5.科室无PDA使用要求；6.静配中心无缓慢静脉泵入药物配置相关规定。见图1。
图1 根本原因确定
3 改善措施
3.1 加强核心制度培训和安全案例警示教育 落实核对制度培训,护士长与质控员组织医护共同学习医嘱管理制度和护理查对制度,同时质控小组采用不定时随机抽问方式考察核心制度掌握情况。强化全体医务人员执行制度对保障安全重要性的认知，科室召开安全形势分析会,质控小组每月进行质量与安全讲评时,进行案例警示培训；质控科在每季度质量分析会上,通报安全不良事件的分析和改进；护理部每月进行护理不良事件的讲评与分析,发放至所有科室分享借鉴。
3.2 重视对制度执行情况的监管 质控科在督查中,强化“药物配置程序”的检查,每月组织实施。护理部指导静配中心完善配药核对流程,明确缓慢泵入药品由科室自行配置,现配现用，梳理给药过程中各个环节的风险点并进行干预，制定“药品安全管理之给药查对查验表”；科室将“配置药品二人核对执行率”,“给药查对制度落实率”纳入一级质控管理。
3.3 合理配置护理人力 一是根据护士层级实施弹性排班,尽量做到新老搭配[7]；二是依据当日工作量动态调配护理人员,保证提供优质的专科护理；三是沿用护理责任组长跟班制；四是明确午餐时间A1跟主责交接,A3跟后保二交接,交接清楚患者病情注意事项和特殊治疗等,确保患者安全；四是对实习护生增强人文关怀。
3.4 细化长期医嘱处理流程 护理部指导科室细化缓慢静脉泵入药物医嘱处理流程,(见图2),组织全科护士集中培训,并进行实操考核,对考核不合格护士给予重点指导与监督；责任组长和责任组长每日加强对医嘱的督查,护士长每周总查对医嘱一次,将存在问题拍图片发至护理工作群,当事人立即整改,对于屡教不改的护士,给与绩效处罚。
图2 缓慢静脉泵入药物医嘱处理流程图
3.5 加强实习护生的安全培训和管理 培训中心在实习护生评教学会上强调,实习护生不得单独实施操作,所有护理工作应在带教老师指导下完成,实习护生入科介绍增加护理不良事件安全警示教育。科室组织护士学习安全带教和《注射用生长抑素药品说明书》。带教老师严格执行《护理带教老师管理制度》,做到“放手不放眼”。加强年轻护士的带教意识的培养,发现实习护生不规范操作要及时制止并给与正确指导。
3.6 规范PDA管理 落实PDA的8“S”管理,将各班次贴在PDA背面,各班使用对应班次的PDA,每名护士只能使用自己的账号,未经当事人允许,不得使用别人的账号,实习护生在带教老师的指导正确使用PDA。不在岗的护士及时退出登录。使用PDA进行签收药品、核对药品、核对患者信息等,严格落实“三查八对”制度,严禁流于形式的核对。
4 效果
《缓慢静脉泵入药物医嘱处理流程》护士考核合格率为100％,一级质量检查中配置药品二人核对执行率≥95％、给药查对制度落实率为100％,医护核心制度知晓率≥95％,无实习护生单独操作。自2024年1月后,该科室未再发生此类不良事件。
5 讨论
确保用药安全是患者十大安全目标之一,是护理质量持续改进的重要途径[8]。实现用药安全不仅需要护士在临床工作中和带教中谨小慎微,更需要医院管理者建立起行之有效的管理改进,构建安全高效的防控体系[9]。虽然本次不良事件在应急处理下,患者未因生长抑素输液速度过快而致严重伤害,但还是增加了患者住院期间医疗费用和的心理负担。为此,本案例中,由护理部牵头,联合心胸外科、静配中心,应用RCA核心理念,旨在通过分析整个系统及过程中的管理缺失,而非个人执行上的过错与责任［10］。本次给药差错采取的改进策略,注重了整个管理过程中缺失因素的改进,完善了长效管理的机制,使得静配中心和临床护士配药过程二人核对的执行率、给药查对制度落实率维持在一个较高水平,是降低给药风险而实现用药安全的关键。另外,科室通过RCA法对实习生用药不良事件进行的深入剖析,转变了此实习护生和护理管理者对不良事件的认识,不仅保护了实习生的自尊且营造了人性化和正规化的护理管理氛围,使护理不良事件的管理得以改善。
参考文献
[1] WORLD HEALTH ORGANIZATION,REGIONAL OFFIE FOR AFRICA.Guidefor developing national patient safety policy and strategic plan[EB/OL].(2014-12-10)[2023-09-10].
[2] Alomari A,Sheppard-Law S,Lewis J,et al.Effectiveness of clinical nurses＇interventions in reducing medication errors in a paediatric ward[J].Journal of Clinical Nursing,2020,29(17-18):3403-3413．
[3] 中国医院协会.中国医院协会患者安全目标(2019版)[J].中国卫生,2019(12):57-58.
[4] 郝宏恕,张丹,等. HFMEA与RCA操练手册：医疗质量事前系统预防与事后根因改善[M].北京：中译出版社,2022.
[5] 叶秀玉,吴丽霞,张珍珠,等. 实习护士给药错误不良事件1例的根本原因分析[J]. 中国民间疗法,2023,31(23):74-76.
[6] 张敏敏,王颖,张迪.5W1H-Reason分析法在三级康复医院护理不良事件中的应用及对策［J］.临床护理杂志,2021,20(6):70-73.2022,29
[7] 顾英;房夏玲;陈宁,等.1例用药错误事件的分析与改进[J].中国卫生质量管理,2022,29(1):69-73.
[8] 李梦玲,王富兰,等.1例给药错误的根本原因分析[J].中国卫生质量管理,2019,26(2):58-61.
[9] 吴晨,曾冬阳,王丹心,等.1例外用药物错误使用原因分析及措施改进效果观察[J].齐鲁护理杂志,2019,25(13):130-132.
[10] 唐晓雯,周花仙,曾艺鹏,等.基于根本原因分析法的给药差错整改1例报道[J].复旦学报(医学版),2022,49(5):828-835.
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