歪嘴哭综合征是指患者的脸部出现歪嘴哭容的特征（asymmetric crying facies，ACF），并伴随着多种形态异常情况，其中先天性心脏病并发症是最为常见的。ACF的出现是因为单侧的降口角肌未能充分发育或者缺失。当患儿哭泣时嘴角不能正常下垂，但在健康的一侧口角肌依旧有下拉功能，因此导致面部形态的非对称性。ACF与第22q11.2节染色体的微小缺失关联^[1]，在新生儿这一特定群体中，歪嘴哭综合征的发生频率通常处于3%到8%范围内^[2]，患有歪嘴哭和先天性心脏病的患儿，由于免疫系统尚不成熟，可能会发生反复的呼吸困难和气道发炎。部分患儿甚至可能呈现心力衰竭与呼吸衰竭的症状，这给他们的生命带来了极大危险。此外，ACF还会影响患儿的喂养情况，从而对患儿的生长发育造成影响。目前而言，歪嘴哭综合征的发病比例相对较低，很多医生对这一疾病的认识还不够全面，本文旨在通过详细报道这一特定病例来增加医生对这一疾病的理解和认知。
1 临床资料

  病例：患儿，男，生后15分钟，因“早产生后呻吟样呼吸15分钟”为主诉入院，患儿系母孕30+4周，第1胎第1产，NT提示：1.单胎，胎儿存活（相当于14周）2.孕期产检超声孕周与临床孕周不符，双胎之一存活，3.宫腔上段羊膜腔内异常回声，考虑单绒毛膜囊双胎其一存活，其二停育？，NIPT-plus低风险，胎儿系统筛查：单绒毛膜囊单羊膜囊双胎1.胎儿之一，存活 胎儿体静脉异常回流，考虑：永存左上腔？胎儿心脏结构异常2.胎儿之二：无心畸形 结合1和2考虑：双胎反向动脉灌注序列征，胎儿心脏超声提示：冠状静脉窦增宽，永存左上腔静脉，卵圆孔开放，动脉导管存在，妊娠期糖尿病，因“子痫前期”剖宫产出生，新生儿首评7分，5分钟8分，10分钟8分，出生体重2030g，身长42cm，脐带、羊水及胎盘均无异常，无宫内窘迫史。入院时查体：反应欠佳，呼吸促，可见吸气性三凹征，可睁眼，双眼外观未见畸形，安静状态下未见面部异常详见图1，啼哭时嘴角向左下歪斜详见图2。母亲38岁，孕期有妊娠期糖尿病、妊娠高血压。父亲37岁，体健，非近亲婚配，无家族遗传病史。患儿心脏超声提示动脉导管未闭（0.31cm），室间隔肌部及膜周部缺损（均0.2cm），房间隔缺损（0.43cm）；新生儿颅脑超声：双侧脑室内出血，左侧脑室增宽。住院给予CPAP辅助通气3天及箱式吸氧1天，住院14天，患儿一般情况可，吃奶可，家长要求出院，遂报出院，出院后随访因呛奶后未及时就医死亡。

图1  患者安静状态面部表现

图2    患者啼哭时嘴角向下表现

2 讨论

歪嘴哭面容，是一种先天发育异常,患儿在正常面容或笑脸时,左右嘴唇对称,在哭吵或做鬼脸时,患侧口角不能向下或向外，健侧口角仍能下拉和向外，嘴歪向健侧,从而形成不对称面部畸形，但双侧鼻唇沟、额纹和眼闭合均对称,吸吮正常,无流涎,ACF若合并其他畸形,称为歪嘴哭综合征(Asymmetric crying syndrome,ACS)。ACF容易和因先天性面神经发育异常或产伤导致的面神经麻痹混淆,且常伴发其他系统畸形,正越来越多地受到临床医师的重视。美国一项多中心回顾性研究显示24472名新生儿中查出149例ACF患儿,发病率为0.6%[1]。以色列报道1998年国内5532名新生儿中17例ACF患儿,发病率为0.31%[2]。北京和上海分别报道7777名新生儿中查出ACF 7例及14354名新生儿中查出ACF 11例,发病率为0.09%和0.077%[3,4]。我国发病率明显低于国外,这可能和人种差异相关,但目前尚缺乏相关基因学的研究佐证。此外我国患儿家属对该病不了解,多数临床医师亦不熟悉ACF,患儿常因其他系统的合并症就诊,因此容易漏诊或误诊。目前我国男性ACF患儿多于女性(63例 vs 31例),美国则报道ACF更多见于女性。发病率是否与性别相关,还需更多中心、更大样本的研究进一步证实。

当在ACF的诊断过程中进行临床判断，务必全面考虑患者的临床表现、影像学分析结果以及基因检测所提供的数据。医生应在临床实践中，为可能罹患ACF的儿童进行详尽的体格检查，这样可以确保在初期发现或消除其他可能的内脏异常或器质性疾病。此外，在实际临床操作中，对于可能感染ACF的儿童，必须进行22q11染色体缺乏的相关检查。22q11染色体的缺失，其常用的检测技术为荧光原位混交（FISH）和多重连接探针扩增技术（MLPA）的方法^[3]。其中MLPA对于22q11染色体缺乏检查的诊断较FISH技术更为准确。针对可能罹患ACF的儿童，其面部降口角肌状态是可以利用CT扫描或MRI进行评价的。但CT技术由于无法清晰展现浅层肌肉的构造和损伤的严重程度，使得确切诊断成为一项巨大的挑战，同时CT扫描也带来了射线辐射造成的潜在损害的危险。因此，对于疑似ACF患儿可采用超声检测技术来判断患儿面部肌肉的损伤情况。

ACF与面神经麻痹或第一、第二鳃弓综合症等疾病经常被误诊。面神经麻痹可划分成中枢性和周围性两种类型，中枢性面神经麻痹主要症状为患者的侧面下方的肌组织进入麻痹期，这可能使鼻唇沟的宽度减少，导致口角偏向健康侧。受到影响的侧面上部的肌肉组织状态正常，面部表达及眼部的裂纹都维持着正常状态，患者能够控制闭眼。周围性面神经麻痹的表现特点为患者的左右两侧肌肉和组织都开始出现麻木，同时额部与鼻部的皱纹已经减少，眼裂逐渐增大，无法完全封闭眼睛，鼻唇沟逐渐变薄，口角下垂。可应用肌电图来对两种疾病进行补充性诊断，同时观察面部神经功能进行相应的区分^[3]。但是，ACF确诊的儿童也存在合并面神经麻痹的患儿。第一、第二鳃弓综合征是先天性颅颌面疾病中最为普遍的一种，其患病比例只稍微低于唇腭裂。其主要的表现形式为面部成长迟缓以及口咽封闭功能的失调。患儿经常吹按的表现有下颌骨短小、外耳畸形，腭肌与咀嚼肌的未能完全发育，以及面部在双侧的不对称性，而在某些情况下，患侧可能会出现面部横裂，进一步导致嘴唇的侧倚。ACF和耳部畸形同时出现的情况下，更容易和第一、第二鳃弓综合征混淆。在ACF的患儿中，口角的对称性在其正常的面部与笑脸表现中的区别是区分两者的关键^[4]。Pual和他的团队详细阐述了3名同时患有先天性心脏疾病的完全性非对称面神经麻痹病患^[5]，其中这些疾病患者也出现了22q11染色体的消失。并指出完全性的非对称面神经麻痹正是Cayler心面综合症的一种明显表征,并接着指出针对这种儿童病患，临床应实施22q11的染色体缺失测试，从而更好地帮助确诊Cayler心面综合征。

对于ACF的治疗，笔者结合临床经验总结如下。一旦患者确诊患有ACF，医生应进行详细且确切的评估来确定其类型。针对单纯型ACF的儿童患者，临床实践中可选择不给予治疗，也可实施面部重塑手术。对患有歪嘴哭综合征的儿童，在接受临床治疗时，首先需要修正脏器的畸形现象，紧接着依照单纯性ACF治疗的准则进行后续治疗。如果是单纯的ACF，那么一般只会对外貌方面造成损害，而对日常行为和智力发展没有产生不良影响，患儿会在哭泣时导致面部表情扭曲，但在正常情况下面部表情会保持正常。目前在国内，尚未有指南对相关治疗方法进行总结。有国外研究指出，通过对患儿健康部位进行肉毒杆菌毒素A注射，能够显著削减口角降肌肌肉的力量，进而有效地减轻歪嘴和哭面部的相关症状。然而，要想获得最有效的治疗效果，进行外科干预是关键，譬如实施双向筋膜植入以恢复下唇的动态对称性,本例患儿中未行特殊治疗。据Isken等人的学术研究揭示^[6]，A型肉毒杆菌毒素能够短期内纠正ACF的现象，可以为患儿的亲属和医生提供了更为宽裕的时间来考虑是否进一步实施面部结构的整形重建手术。在本例患儿中，伴随着心脏功能异常，治疗上的主要焦点应集中在恢复正常的心脏功能。

3 小结

针对歪嘴哭综合征患儿，主要的治疗策略应该是针对脏器的畸形。而对于单一的ACF患者，临床上可不需采取与之相关的治疗方法。目前这种疾病仍没有明确的治疗方法，但早期实施全方位的干预可以助于提高病情的预后。患有ACF的孩子在心脏方面的畸形出现率更高,临床医生对于这一特定疾病的全面理解尚浅，导致这种疾病容易在临床医学中被忽视。但及时的诊断和治疗能有效地促进患儿的身体康复，并能显著提升患儿的生活质量。

参考文献

[1] Elaine P ,Robert M . Chromosome 22q11.2 deletion syndrome. [J]. Pediatrics in review, 2015, 36 (6): 270-272.

[2] Gal D ,Paul M ,Karen G , et al. Increased rate of major birth malformations in infants with neonatal "asymmetric crying face": a hospital-based cohort study. [J]. American journal of medical genetics. Part A, 2007, 143 (4): 305-10.

[3] 张艺馨,陈娟. 歪嘴哭面容的临床研究现状 [J]. 中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2018, 14 (03): 256-259.

[4] 付菲,丁明超,田磊,等. 第一、二鳃弓综合征诊疗进展 [J]. 中华口腔医学研究杂志(电子版), 2018, 12 (02): 126-130.

[5] Puñal E J . Three New Patients With Congenital Unilateral Facial Nerve Palsy due to Chromosome 22q11 Deletion [J]. Journal of Child Neurology, 2001, 16 (6): 450-452.

[6] Isken T ,Gunlemez A ,Kara B , et al. Botulinum Toxin for the Correction of Asymmetric Crying Facies [J]. Aesthetic Surgery Journal, 2009, 29 (6): 524-527.